Übernahme der Modell Op durch gesetzliche Krankenkasse

[Kieferproblematica 0]

Hallo zusammen,

ich fange mal wieder das leidige Thema an, ob die gesetzliche Krankenkasse die Modell-Op übernimmt. Bei mir wurde der Antrag abgelehnt, jedoch habe ich gehört, dass es bei vielen geklappt hat. Hat jemand irgendwelche Tipps fürs weitere Vorgehen oder entsprechende Bescheide, die man (natürlich mit geschwärztem Namen) einreichen könnte?

Danke für eure Hilfe!

[Lüsa 1]

ich musste bei meiner krankenkasse garnichts einreichen, dass wurde alles von der kfo gemacht und wer das bei der op gemacht hat, weis ich nicht. wenn du das hier aber so schreibst, bekomme ich angst, dass bald eine rechnung oder so kommt. aber mir wurde nie etwas von irgendwelchen kosten gesagt, ausser die 20% die ich selbst tragen muss...

[limahong 13]

Hallo zusammen,

ich fange mal wieder das leidige Thema an, ob die gesetzliche Krankenkasse die Modell-Op übernimmt. Bei mir wurde der Antrag abgelehnt, jedoch habe ich gehört, dass es bei vielen geklappt hat. Hat jemand irgendwelche Tipps fürs weitere Vorgehen oder entsprechende Bescheide, die man (natürlich mit geschwärztem Namen) einreichen könnte?

Danke für eure Hilfe!

Hallo!

Das Ganze kann auch vom Sachbearbeiter abhängig sein, bei mir wärs fast schon am Anfang gescheiter: Ich war mal wegen ner anderen Sache bei meiner Krankenkasse, das war ne Geschäftsstelle in Leipzig, die Dame hat aber bei Nachfrage wegen Kostenerstattung f. d. Modell-OP gleich gesagt, dass sowas nicht geht und wenn, dann müsste das in Voraus vom KFO beantragt werden. Auf ne Diskussion wollte sie sich nicht einlassen, meinte aber, ich könnte ja die Rechnung einreichen, die Kostenübernahme dürfte aber abgelehnt werden.

Dann bin ich umgezogen, nach Berlin. Dort sagte man mir in einer dortigen Geschäftsstelle, dass es ein "Zahnersatz-Team" gebe, die sich um solche Fälle kümmern, man hat mir Adresse und Telefonnummer mitgegeben und gesagt, ich solle einen ausführlichen Brief schreiben und dann die Rechnung mit einreichen. Mein Brief war in der Tat recht lang, drei Seiten, es kam ein Brief zurück, man übernehme 80 %. Mein zweiter Brief war ca. anderthalb Seiten lang, ich hab mich bedankt für die Kostenerstattung, aber nochmal betont, dass andere ja 100 % erstattet bekommen usw. usf., daraufhin kam die Zusage der 100 %igen Kostenerstattung. Frag doch mal gezielt nach ner Stelle, die sich auch um Zahnersatz-Erstattungen kümmert, falls deine KK sowas hat.

[Kieferproblematica 0]

Ja, mir scheint es auch, dass es von der jeweiligen Geschäftsstelle abhängig ist. Hast Du denn irgendwelche Belege in deinem zweiten Brief miteingereicht, dass andere KK 100% übernehmen oder das einfach "behauptet"? Der Sachbearbeiter meinte nämlich, dass es nicht sein können, dass andere gesetzliche KK das übernehmen...

[limahong 13]

Ja, mir scheint es auch, dass es von der jeweiligen Geschäftsstelle abhängig ist. Hast Du denn irgendwelche Belege in deinem zweiten Brief miteingereicht, dass andere KK 100% übernehmen oder das einfach "behauptet"? Der Sachbearbeiter meinte nämlich, dass es nicht sein können, dass andere gesetzliche KK das übernehmen...

Ich habe in meinem ersten Brief sehr ausführlich geschildert, warum die Modell-OP notwendig ist und Zitate aus Fachbüchern und Fachzeitschriften angeführt, und eben auch die "Behauptung", dass die Kosten bei solchen OPs in der Uniklinik Bonn direkt mit der Kasse verrechnet werden.

Im zweiten Brief hab ich nur noch ein zweites Mal auf meinem ersten Brief verwiesen und nochmal zusammenfassend geschildert, warum sowas erstattet werden muss und dazu noch gesagt, dass die fehlenden ca. 40 € (also die 20 %, die nicht erstattet würden) ja letzten Endes von mir getragen werden müssten und das bei meinem geringen Einkommen eine unzumutbare finanzielle Belastung darstellen würde (ich hab natürlich nicht erwähnt, dass mein Vater die Rechnung bezahlt hat ).

[Kieferproblematica 0]

Cool, dass das bei Dir dann geklappt hat! Hängt wohl auch mit Engagement zusammen Könnntest Du mir denn vielleicht die Zusage Deiner Krankenkasse schicken oder die Begründungen? Wäre super!

[limahong 13]

Cool, dass das bei Dir dann geklappt hat! Hängt wohl auch mit Engagement zusammen Könnntest Du mir denn vielleicht die Zusage Deiner Krankenkasse schicken oder die Begründungen? Wäre super!

Erste Zusage ( 80 % Kostenerstattung): "Im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung sind wir bereit, 80 % der Kosten zu erstatten. Übersenden Sie uns hierzu bitte die Originalrechnung."

Zweite Zusage (100 % Kostenerstattung):Sehr geehrter Herr xy, wir freuen uns, Ihnen auf eingereichte Rechnung folgenden Betrag erstatten zu können: [...] Erstattungsbetrag: 194,12 €

Den Betrag von 194,12 € haben wir auf Ihr Konto überwiesen."

Hier mal angehängt Auszüg aus meinem ersten und aus dem zweiten Brief (Achtung: Für die Nicht-Akademiker unter uns nicht so ohne Weiteres zu verstehen )

Bitte um Kostenerstattung für meine Modell.pdf

Bitte um Kostenerstattung Teil2.pdf

[Kieferproblematica 0]

Vielen, vielen Dank für die Briefe, damit hast Du mir echt sehr geholfen! Werde mich gleich mal an die Arbeit machen...Hoffe, es klappt auch!

[Ela81 12]

Das mit der Uniklinik Bonn ist keine "Behauptung", sondern eine Tatsache Die Klinik gibt die Rechnung für die OP nicht DIR, sondern direkt der Krankenkasse zusammen mit allen anderen OP-Kosten. Und die rechnet das dann auch mit allen anderen OP-Kosten ohne zu meckern ab.

Mein Tipp deshalb: Lass dir für die Modell-OP bloß keine Rechnung oder einen Kostenvoranschlag in die Hand drücken, sondern besteh darauf, dass die die Rechnung erstmal zusammen mit allem anderen an die Krankenkasse schicken und regulär abrechnen lassen. Würde mich interessieren (und sehr wundern, wenn) ob die Krankenkassen die Zahlung dann immer noch als unnötige Privatleistung ablehnen.

[limahong 13]

Das mit der Uniklinik Bonn ist keine "Behauptung", sondern eine Tatsache Die Klinik gibt die Rechnung für die OP nicht DIR, sondern direkt der Krankenkasse zusammen mit allen anderen OP-Kosten. Und die rechnet das dann auch mit allen anderen OP-Kosten ohne zu meckern ab.

Mein Tipp deshalb: Lass dir für die Modell-OP bloß keine Rechnung oder einen Kostenvoranschlag in die Hand drücken, sondern besteh darauf, dass die die Rechnung erstmal zusammen mit allem anderen an die Krankenkasse schicken und regulär abrechnen lassen. Würde mich interessieren (und sehr wundern, wenn) ob die Krankenkassen die Zahlung dann immer noch als unnötige Privatleistung ablehnen.

Ich war mir nicht sicher, ob es wirklich bei jedem Dysgnathie-Fall, der sich in der Uniklinik Bonn behandeln lässt, so gemacht wird, deswegen schrieb ich "Behauptung". Weißt du, ob es sich dabei um eine gängige Praxis handelt oder machen die das nur bei bestimmten Fällen so?

Ansonsten würde ich es genauso wie vorgeschlagen machen, den Arzt bitten, die Rechnung direkt zur Kasse zu schicken. Wenn die das aus welchem Grund auch immer ablehnen, kann man ja als Patient den Leuten immer noch aufs Dach steigen.

[Chris80 19]

Das mit der Uniklinik Bonn ist keine "Behauptung", sondern eine Tatsache Die Klinik gibt die Rechnung für die OP nicht DIR, sondern direkt der Krankenkasse zusammen mit allen anderen OP-Kosten. Und die rechnet das dann auch mit allen anderen OP-Kosten ohne zu meckern ab.

Mein Tipp deshalb: Lass dir für die Modell-OP bloß keine Rechnung oder einen Kostenvoranschlag in die Hand drücken, sondern besteh darauf, dass die die Rechnung erstmal zusammen mit allem anderen an die Krankenkasse schicken und regulär abrechnen lassen. Würde mich interessieren (und sehr wundern, wenn) ob die Krankenkassen die Zahlung dann immer noch als unnötige Privatleistung ablehnen.

Ein Krankenhaus rechnet allerdings nicht per RG für die gesetzlich Versicherten ab, sondern erhält eine sog. "Fallpauschale" für alle Tätigkeiten im Rahmen der Behandlung pro Patient.

Mein Krankenhaus wollte (wohlwissend um diese Problematik) die Modell-OP im Voraus haben, ich weiß nicht wie es die anderen KH handhaben, aber in meinem Fall wäre der Weg mit "kein Kostenvoranschlag oder RG" gar nicht möglich gewesen.

Ob Ihr die Kohle zurück erhaltet hängt schlicht vom Sachbearbeiter (bzw. eher vom Leiter seiner Abteilung) und Eurer Hartnäckigkeit ab. Das ist immer als Einzefallentscheidung beschrieben, nicht ohne Grund. Auch die wissen von Foren dieser Art.

Es warten ja immernoch welche auf die Antwort von mir, was in dem ultimativen Schreiben zur Erstattung der Kosten stehen muss. Das gibt es nicht. Es sind sehr sicher mehrere ANläufe, schrifltich und telefonisch nötig. Viel Erfolg

[Ela81 12]

Also ich hatte damals konkret nach der Modell-OP gefragt und mir wurde gesagt, dass das "immer so" abgerechnet würde und man "noch nie davon gehört" hätte, dass die Krankenkasse damit ein Problem gehabt hätte. Ob die die OP da einzeln aufführen oder das mit irgendwas zusammenfassen, das ohnehin bezahlt wird, kann ich natürlich nicht sagen.

[Lippi 13]

@chris80: Musstest Du was für die Modell-OP zahlen, obwohl Du in einer Uniklinik operiert wurdest? Und wenn ja wieviel? War das bei der 1. oder 2. OP?

@limahong: Danke für die Briefe. Hast Du die Quellen alle selbst ausfindig gemacht?

[limahong 13]

@limahong: Danke für die Briefe. Hast Du die Quellen alle selbst ausfindig gemacht?

Hallo!

Ja, die Quellen hab ich selbst ausfindig gemacht. Zu dem Zeitpunkt hatte ich noch Zugriff auf bestimmte Datenbanken, da ich vor nicht allzu langer Zeit noch studiert hab und noch ein Studenten-Zugangspasswort hatte. Die Quellen hab ich auch noch als pdf-Dateien auf meinem PC.

[paulinsche23 3]

Hey Leute, ich habe deinen Brief, der ziemlich gut ist auch an meine Krankenkasse geschickt, mal sehen was die antworten. Die wollten mir die Modell Op auch als ausservertragliche Leistung verkaufen. Deshalb habe ich hier geguckt wie es bei den anderen ist und ich muss sagen deine Quellen sind ziemlich gut ich habe daraufhin auch paar sachen verändert und diesen an die kk geschickt, weil ich nicht einsehe wieso ich die 1000 euro selber zahlen soll vor allem als studentin fühlt man sich da eh verarscht..

also mal sehen ob es was bringt ich habe die kk aufgefordert die hälfte zu übernehmen das würde schon reichen.

LG

[Chris80 19]

@chris80: Musstest Du was für die Modell-OP zahlen, obwohl Du in einer Uniklinik operiert wurdest? Und wenn ja wieviel? War das bei der 1. oder 2. OP?

Für beide das Geld zurück bekommen, bzw bei der ersten gleich übernommen. Es waren aber beide keine Unikliniken. VG

Hey Leute, ich habe deinen Brief, der ziemlich gut ist auch an meine Krankenkasse geschickt, mal sehen was die antworten. Die wollten mir die Modell Op auch als ausservertragliche Leistung verkaufen. Deshalb habe ich hier geguckt wie es bei den anderen ist und ich muss sagen deine Quellen sind ziemlich gut ich habe daraufhin auch paar sachen verändert und diesen an die kk geschickt, weil ich nicht einsehe wieso ich die 1000 euro selber zahlen soll vor allem als studentin fühlt man sich da eh verarscht..

also mal sehen ob es was bringt ich habe die kk aufgefordert die hälfte zu übernehmen das würde schon reichen.

LG

Das ist taktisch unklug, auf die Hälfte herunterhandeln können die Dich ja immernoch. Viel Erfolg

[Lippi 13]

Mal eine Frage an Chris80 und die anderen, wo die Modell-O bezahlt wurde: Wo seid ihr versichert?

Bei mir ist das gerade ganz komisch. Ich hatte 2008 eine Bimax, da hat die DAK ohne Probleme den Löwenanteil nach der Überprüfung durch den MDK übernommen. Jetzt hatte ich eine Re-Bimax und die DAK hat komplett abgelehnt.

[Ela81 12]

Ich bin bei der TKK.

[Chris80 19]

ich auch.

[Lippi 13]

Die TKK hat übernommen? Ich habe von vielen gehört, dass gerade die TKK das nicht macht. Aber gut für Dich Chris.

[limahong 13]

Ich bin bei der Barmer GEK. Wobei ich mich direkt an das "Zahnersatz-Team" wenden konnte, die für Kostenerstattungen zuständig sind (ich weiß nicht, ob es das flächendeckend in Deutschland gibt).

[shawnee 11]

ooops..mein Chirurg will für die Model-Op 500€ haben...((

[sabibis 0]

Hallo limahong,

das ist ja mal ne interessante sache...bin ebenfalls bei der barmer versichert, und nun werde ich meine rechnung bei denen auch mal einreichen. hab das bisher nicht getan, da mien arzt meinte die übernehmen nichts.

komisch finde ich, dass deine modell op so preiswert war...ich hane über 500 bezahlen müssen. und manche schreiben hier von über 1000 euro.

naja, mal sehen, ob ich erfolg b´haben werde, und danke, dass du deine tollen briefe hier reingestllt hast.

glg sabine

[limahong 13]

Mein KFO, der die Modell-OP durchgeführt hat, meinte auch, dass es ein "Sonderpreis" sei. Er hatte auch im Vorfeld angekündigt, dass er versuchen wolle, die Kosten dafür so niedrig wie möglich zu halten, da ich durch mein relativ junges Alter wohl auch nicht so reich wirkte auf ihn

[Tobey 6]

Es wurde ja auch schon in anderen Threads wie auch hier viel über die Modell-OPs geschrieben. In (fast) allen Kliniken wird vor einer Kiefer-OP eine Modell-OP durchgeführt. Immer wieder wird die Frage gestellt, warum bei manchen die Modell-OP von der GKV übernommen wird und bei vielen anderen wiederum nicht? Mich würde jetzt mal interessieren bei wem hat die gesetzliche Krankenkasse die Modell-OP voll oder zumindest teilweise übernommen, und vor allem in welcher Klinik habt ihr euch operieren lassen (wo die GKV die Kosten für die Modell-OP übernommen hat)?