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neonox

Kostenübernahme Dysgnathie OP zugestimmt / Operationssimulation am Modell abgelehnt.. Was nun?

Hallo zusammen,

 

heute habe ich die schriftliche Kostenübernahme-Zusage meines eingereichten Kostenvoranschlages lt. Heil&Kostenplan für die stationäre Dysgnathie Operation meiner Privatversicherung (Gothaer) erhalten. Diese OP hatte ich bereits am 17.05.2013 und davor war ich auch schon in KFO Behandlung.

Meine Diagnose war: Skelettale Dysgnathie der Klasse II mit tiefem Biss

In einem gesonderten Schreiben teilt mir meine Privatversicherung nun allerdings ebenfalls mit, das Sie den 2. Kostenkalkulationsplan von der Arztpraxis  inklusive der Übernahme der Kosten für folgende Einzel-Leistungsaufstellung lt. Kostenkalkulation:
 

- gelenkbezogene Bisslagebestimmung

- Operationssimmulation am Modell sowie 3D Analyse (DVT prä-und postoperativ)

- Analyse von Kiefermodellen (Diagramm)
- Untersch. d. Gesichtsschädels (Wachstumsanalyse)
- Registrieren d. gelenkb. Zentrallage / UK
- Modellm. b. arbitärer Scharnierachsenbestimmung
- Diag. Maßn. einschl. subtr. addit. Korrektur

- Operationssimulation: Modelloperation je Kiefer

- Comp. Tomograph. im Kopfbereich (DVT)

- Abformung beider Kiefer

- Abdruckmaterial

- Modell aus Superhartgips

- Herstellung eines OP-Splintes (Schlüsselschiene)

(Gesamtbetrag 1.325€)  ablehnen und somit nicht erstatten werden.

Die Begründung meiner Versicherung lt. Schreiben:
Voraussetzung für die Erstattung ist die medizinisch notwenige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Bitte beachten Sie die allg. Versicherungsbedingungen (§1 1 Abs. 2 MB/KK 2009)
Anhand der eingereichten Unterlagen ist eine medizinisch notwenige Heilbehandlung für uns nicht nachvollziehbar. Bitte verstehen Sie, dass die durchgeführte Behandlung aus diesem Grund nicht unter den Versicherungsschutz fällt.

 

 

Was nun? Weiß jemand Rat wie ich mich in diesem Fall nun verhalten soll, bzw. habt Ihr ähnliches erlebt das die Kostenübernahme für die Kiefer-OP übernommen wurde und die separate  Kostenübernahme für die Rechnung "Operationssimulation am Modell" abgelehnt wurde?

 

Danke im Voraus!

 

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Persönlich habe ich noch keine Erfahrung damit gemacht, aber hier im Forum liest man, dass die meisten Patienten die Op-Simulation selbst bezahlen müssen. An Uni-Kliniken stellen sie einem meistens nichts in Rechnung.

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Übrigens hatte ich bei meinem damaligen Heil & Kostenplan für die KFO Behandlung bereits ein ähnliches Problem mit der Kostenzusage, was einige Rechnungsschlüsselnummern betraf die von meinem KFO in Rechnung gestellt wurden.
Damals bestritt meine Privatversicherung in der KFO Kostenzusage die Notwendigkeit für die Kostenübernahme "funktionsanalytischer Maßnahmen". (hier speziell GOZ 8000 - 8080)

 

Daraufhin hatte mein KFO auf Nachfrage mir freundlicherweise folgenden Brief verfasst den ich dann bei meiner Kasse einreichen sollte:

".. Sehr geehrter Herr Patient,

Ihre Privatversicherung bestreitet die Notwendigkeit funktionsanalytischer Maßnahmen.

 

In Ihrem Fall liegt eine Dysgnathie der Angle Klasse II, mit Diskrepanz zwischen zentrischer Okkulsion und zentrischer Relation vor. Ein Erfassen dieser CR/CO-Differenz ist Vorrausetzung für die Korrektur der Okkulsion in zentrischer Kondylenposition.

 

Für die instrumentelle Funktionsdiagnostik (GOZ: 8000, 8010, 8020, 8050, 8080) besteht somit aufgrund der CR/CO-Diskrepanz eine medizinische Notwendigkeit. Gerne können Sie dieses Schreiben mit Ihrem Erstattungsanspruch Ihrer Versicherung vorlegen..."

Das tat ich dann auch, und nach nochmaliger Prüfung hatte die Versicherung mir dann rückwirkend auch diese funktionsdiagnostischen Kostenpunkte lt. Rechnung erstattet.

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Beliebtes Spiel der Privatkassen. Erstmal verweigern, dann Papiermüll produzieren, dann doch bezahlen.

Lass dir von dem Kollegen ein Schreiben geben, wo was ähnliches drin steht wie beim ersten Mal.

Wenn die das weiterhin nicht erstatten wollen geh zu einem Fachanwalt für Medizinrecht und lass den oder die ein 

Schreiben aufsetzen. 

Wenn du eine gute Adresse brauchst schick mir ne PN

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Danke Steve und ggf. komme ich auf Dich zurück. Nur bevor ich denen mit Rechtsanwalt oder Kündigung drohe, versuche ich es nochmal auf normalem Wege. Habe morgen eh wieder Kontrolltermin bei meinem Chirurgen und da werde ich das ganze nochmal ansprechen und auch in der Hoffnung das ich von meinem KFC einen ähnlichen Wisch erhalte, der bestätigt das eine Modell-OP vor einer Dysgnathie OP unerlässlich ist. Man liest ja auch das die gesetzlichen Versicherten es teilweiese komplett erstattet bekommen, die anderen widerrum gar nicht. Hier sollte es vom Gesetz her endlich mal eine klare Richtlinie geben und keine Einzelfallentscheidungen nach "Nase". Ausserdem sollte man dann die Patienten im Vorfeld aufklären, das man eventl. auf den Kosten (wie in meinem Fall 1.325€) wahrscheinlich sitzen bleiben wird. Also mir wurde in keinem Moment solch ein Hinweis gegeben, wahrscheinlich mit dem Hintergrund das ich ja eh "privat" versichert bin und die das sicher übernehmen. Scheint aber ein Trugschluss zu sein, denn mittlerweile zicken die Privaten ja auch schon bei jeder Kleinigkeit rum :sad:

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Kurzes Update: Nachdem ich am Montag meinen Kontrolltermin hatte und die Abrechnungsgeschichte bzgl. der Ablehnung meiner Privaten geschildert hatte, wurde mir seitens der Praxisklinik Unterstützung zugesichert. Ich bin gespannt, wie sich das alles noch entwickelt und halte Euch diesbezüglich weiter auf dem Laufenden.

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