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bimax2016

Klärungsbedarf zum Kostenvoranschlag vom Dr. K in BH

Hey,

ich bin neu im Forum und hoffe, dass ihr mir behilflich sein könnt. 

Kurz zu mir: ich bin 22 Jahre alt, privat versichert und habe eine KK Ablehnung erhalten . Mein Biss wurde in meiner Kindheit scheinbar kieferorthopädisch so kompensiert, dass laut PKV und deren Gutachter keine medizinische Indikation für eine KFO und KFC Behandlung besteht. 

Ich würde mich gerne in BH operieren lassen und habe die Antragsablehnung an Dr.K weitergegeben - evtl. kann er noch was retten. Hat denn jemand Erfahrungen damit, dass Dr. K nach einer Antragsablehnung die PKV doch noch umstimmen konnte? Außerdem habe ich vom Dr. K einen Kostenvoranschlag in Höhe von 9000 Euro erhalten, diese sind jedoch ausschließlich die Kosten der Leistungen der Praxis (beinhaltet Modell OP etc.). Ich bin, wie bereits gesagt privat versichert und laut meiner Versicherung übernehmen sie normalerweise alle stationären Kosten - trifft dies auch zu wenn laut deren Gutachter die Bimax nicht indiziert ist? Sprich: ich würde die 9000 zahlen - der Rest (Labor, Narkose, KH Aufenthalt) wird dann von der PKV übernommen, müsste doch eigentlich so sein, oder? Hat da jemand Erfahrung mit?

Und zu guter letzt noch eine Frage: Weiß denn jemand wie lange Dr. K noch tätig ist ? Er ist ja schon seit über 20 Jahren Chefarzt der MKG in BH .... hoffentlich bleibt er noch ein paar Jährchen :/ 

 

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Warum schluckst du diese Aussage der KK einfach so ? Kein Mensch lässt sich in dem Bereich operieren ohne dass es notwendig wäre und kein Chirurg würde das machen.

Private Krankenversicherungen haben überhaupt keine "Gutachter" sondern nur Beratungszahnärzte und die sind in der Regel dafür da Kosten zu sparen.

Ich würde dem Schreiben der Kasse widersprechen und ein Gegengutachten einholen. Wenn du eine Adresse brauchst schreib mir ne PN.

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Die Rechtssprechnung hat den Begriff der medizinischen Notwendigkeit deutlich anders definiert, als das private Krankenkassen tun. Ich kopiere dir mal die betreffenden Urteile hier rein, recherechieren kannst du das dann via google. Die Kurzfassung ist, dass wenn ein in Deutschland niedergelassener MKG'ler bei dir einen skelettalen Fehlbiss diagnostiziert und diesen mittels operativer Bisslagekorrektur behandeln will, muss die PKV das zahlen.

 

Auszug aus dem 1. Urteil:
Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGHZ 99, 228, 233; 133, 208, 212 f.; BGH, Urteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/ 77 - VersR 1979, 222 unter III; Schoenfeldt/ Kalis, aaO § 1 MB/ KK Rdn. 42; Prölss, VVG 26. Aufl. § 1 MB/ KK 94 Rdn. 25 ff.; jeweils m. w. N.).


Auszug aus dem 2. Urteil:
Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, aaO jeweils m. w. N.)


Auszug aus dem 3. Urteil:
„Eine Heilbehandlung ist dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn die Entscheidung des behandelnden bzw. einweisenden Arztes, bestimmte Heilmaßnahmen für notwendig zu erachten, unter Berücksichtigung der zur Zeit der Entscheidung vorliegenden Befunde und Erkenntnisse als vertretbar angesehen werden kann“ (OLG Hamm, U. v. 03.06.1983 - 20 U 8/83).


Auszug aus dem 4. Urteil:
„Ein Versicherer kann im allgemeinen davon ausgehen, dass die von einem niedergelassenem Arzt/Zahnarzt gewährte Heilbehandlung kunstgerecht ist, zur Diagnose und/oder Therapie geeignet und damit in aller Regel medizinisch notwendig ist“ (LG Köln, U. v. 02.04.1991 - 25 O 281/90).

Überdies ist noch festzustellen, dass nicht die Versicherung über die medizinische Notwendigkeit zu entscheiden haben, sondern die behandelnden Ärzte. Diesen wird dabei ein Ermessensspielraum eingeräumt, da es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff handelt (vgl. AG München U. v. 25.04.1991 - 171 C 671/91).

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern.“ (Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01))

Dieser hat vielmehr Anspruch auf eine nicht nur ausreichende, sondern eine optimale Versorgung, mit der Folge, daß er sich bei mehreren denkbaren Behandlungsmethoden auch für die anspruchsvollere und aufwendige Maßnahme entscheiden kann (AG München, Urteil v. 25.05.91 Az. 171 C 671/91 ; AG Düsseldorf, Urteil v. 22.01.92 - Az 24 C 13116/90).

 

 

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@notrain Du hast damit schon recht, nur bringt das dem Versicherten nicht viel. PKVen setzen sich gerne über rechtlich geklärte Dinge hinweg.

Einfach weil sie es können und es sich betriebswirtschaftlich rechnet, da nur ein geringer Prozentsatz der Abgelehnten dagegen klagt.

Einziger Weg zum Erfolg ist über Anwälte und gerichtliche Sachverständigengutachten. Oft knicken dann die PKVen auch ein bevor es zum Prozeß kommt.

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@notrain Du hast damit schon recht, nur bringt das dem Versicherten nicht viel. PKVen setzen sich gerne über rechtlich geklärte Dinge hinweg.

Einfach weil sie es können und es sich betriebswirtschaftlich rechnet, da nur ein geringer Prozentsatz der Abgelehnten dagegen klagt.

Einziger Weg zum Erfolg ist über Anwälte und gerichtliche Sachverständigengutachten. Oft knicken dann die PKVen auch ein bevor es zum Prozeß kommt.

Wo wir bei der Erkenntnis ankommen, dass heutzutage die Rechtschutzversicherung direkt nach der Krankenversicherung  kommt... am Besten nicht vom gleichen Versicherungsunternehmen ;-)  Ich würde es mir nicht gefallen lassen und es drauf ankommen lassen. Es ist in DE momentan in vielen Sektoren Gang und Gäbe, dass Gesetze von Unternehmen nicht mehr eingehalten werden. Manchmal braucht es etwas Druck, um sie an das geltende Recht zu erinnern. Ich kann nur jedem Raten sich gegen solche Ungerechtigkeiten zu wehren, zumal man es sonst später immer bereuen wird. 

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Vielen dank für eure Antworten. 

Ich habe mir den Kostenvoranschlag noch einmal genauer angeschaut und da stehen teilweise Sachen drin, von denen ich nicht verstehe, weshalb sie drin stehen. Folgende Sachen wurden mit berechnet : Plastische Korrektur von Nasen-Septum-Weichteilen, Beseitigung eines knöchernen Choanenverschlusses und die operative Korrektur eines Nasenflügels ?!?!?!? 

Ich will ne Bimax und keine Nasenplastik. Ist das evtl. ein falscher Kostenvoranschlag?

Bitte um Hilfe. 

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Hey, 

ich habe die Stellungnahme des Versicherungsgutachters ,der 'nur' Zahnarzt ist, meinem KFC Dr.K in BH zugeschickt. Heute habe ich ein Schreiben von Dr. K erhalten, in dem er mir dringend rät Widerspruch einzulegen, da eine bimax. Retrognathie bei mir offensichtlich vorliegt mit funktionellen als auch ästhetischen Konsequenzen. 

Auch ich bin der Meinung, dass ein NICHT-Facharzt für MKG nicht das Recht dazu haben sollte, darüber zu entscheiden, ob die Versicherung die Kosten übernehmen soll oder nicht. 

Jetzt weiß ich aber leider nicht genau, wie ich weiter vorgehen soll :/ 

Werde wsl erst mal bei der Versicherung anrufen und anfordern, dass das Gutachten noch mal aufgenommen werden soll, und zwar bitte bei einem MKGler, der Ahnung vom Gebiet hat. Was würdet ihr mir empfehlen? Dachte eig, dass ich von meinem KFC ein Schreiben bekommen werde, welches ich an meine PKV weiterleiten sollte ://

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Naja, etwas wirst du schon selbst machen müssen. Der Dr. Kater erledigt bestimmt nicht allein für dich. Hast du denn schon formal Widerspruch eingelegt wie Kater es geraten hat?

In jedem Fall würde ich einfach mal mit dem Ablehnungsschreiben der PKV und dem Brief vom Dr. (aus dem ja scheinbar die medizinische Notwendigkeit hervorgeht) bei einem Anwalt deines Vertrauens vorbeischauen.

viel Spaß

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Ne, hatte den Brief ja heute erst bekommen. Wollte es über das Wochenende schreiben, hab so was noch nie gemacht und würde mich über jegliche Tipps und Ratschläge, wie ich denn so einen Widerspruch schreiben soll bzw., was da alles rein gehört, sehr freuen!

Ich habe eben bei meiner Versicherung angerufen und angefordert, dass meine Unterlagen von einem MKGler bewertet werden soll, wollen die aber nicht machen. 

Ich werde mal ein Gegengutachten schreiben und das an meine Versicherung schicken. Soll ich dieses Schreiben von Herrn Dr. K mitschicken? In dem steht eben 'nur' dass er mir rät Widerspruch einzulegen. Könnte ich aber eig dazu legen, oder? 

 

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Hast du eine Rechtsschutzversicherung ?

Dann such dir einen Fachanwalt für Medizinrecht. Selbst was zu schreiben bringt nichts, dafür fehlen dir Argumente und Nachdruck, das kann ein Anwalt besser.

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