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lenla90

Private KV lässt mich auf einem Großteil der Kosten meiner Bimax sitzen

Hallo meine Lieben,

ich bräuchte euren Rat bezüglich der Kostenübernahme meiner Bimax OP. Ich habe mich im November  operieren lassen. Wie jeder andere habe ich zuvor (Juli letzen Jahres) einen Heil- und Kostenplan bei meiner privaten Versicherung eingerereicht. Bereits nach 10 Tagen hatte ich die Zusicherung der Kostenübernahme für die kieferorthopädisch- chirugische Behandlung. Das ganze ging nicht einmal zum Gutachter!

Da sich der Beginn der Behandlung durch das Warten auf Invisalign Schienen etc. bis Oktober verzögerte, habe ich mich mit meinem KFO spontan entschieden, die OP schon im November durchführen, da ich nur noch bis Februar diesen Jahres privat versichert war und die Kosten für die OP komplett über meine PKV abrechnen wollte.

Die Kostenvoranschläge für die OP habe ich erst dann eingerereicht und mein Sachbearbeiter von der PKV sagte mir, ich müsste höchstens mit  einem geringen Eigenateil rechnen, da die OP ja genehmigt und medizinisch notwendig sei.

Ca 2 Wochen nach der OP (die ist übrigens super verlaufen!) dann der große Schock: Ich erhalte ein Gutachten eines medizinischen Beraters der PKV, dass viele Ziffern analog berechnet sind und einige überhaupt nicht notwendig wäre- dies umfasst ca. 60% der Kosten. Daraufhin habe ich mich mit meiner PKV kurzgeschlossen, dass ich noch Erklärungen für diese Ziffern einholen und die Rechnungen schon einmal einreichen soll. Von den Kosten der Bimax wurden 4000 von 7000 Euro nach Einreichung der Rechnung nicht übernommen. Ich habe dann Widerspruch eingelegt und umfassende Erklärungen der Verrechnungsstelle eingeholt. Auf einen Anwalt habe ich erst einmal verzichtet, da ich keine Rechtschutzversicherung habe. Nach 2 Monaten der Prüfung nun gestern die niederschmetternde Antwort: Für den medizininischen Berater haben sich immer noch keine neuen Erkentnisse ergeben - es bleibt bei den 4000 Euro , die ich selber übernehmen soll.

zwischenzeitlich war ich immer schon im Kontakt mit einem Anwalt für Medizinrecht, den mir mein KFO empfohlen hat. Den habe ich noch einmal heute Vormittag kontaktiert. Er meinte, dass ich um eine Klage wohl nicht herumkomme und er das Risiko zu hoch einschätzt, dass ich zumindestens einen Teil der Kosten für den Sachverständigen etc. übernehmen muss. Ich soll es mir also gut überlegen.

Jetzt weiß ich gar nicht mehr, ob ich noch irgendwas machen kann. Die Bimax war definitiv notwenig und ich kann mir nicht vorstellen, dass mein Chirurg wirklich so viele Ziffern analog und unagemessen abrechnet. Dann hätten ja alle dieselben Probleme wie ich. Fällt euch noch sonst irgendwas ein, was ich machen könnte? Bemängelt wurden u.a. das Anästhesieverfahren und auch die Nasenscheidewandbegradigung als gesonderte Leistung. Macht es im letzteren Fall Sinn vllt noch einmal zum HNO zu gehen und mir das noch im Nachhinein eine Erklärung einzuholen, dass das medizinisch notwendig war? Oder vllt ein Spezialisten, der ein Gegengutachten erstellen könnte? Mir geht es gar nicht darum, die kompletten 4000 Euro erstattet zu bekommen, aber zumindestens einen Anteil der Kosten. Als Studentin ist das schon verdammt viel Geld! Falls Jemand die beiden Gutachten des medizinischen Beraters lesen möchte, schicke ich die gerne per PN.

Ich wäre für jeden Tipp dankbar!

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Ich blicke nicht ganz durch, was da gelaufen ist. War das mit der Nasenscheidewand eine sponate Eintscheidung des Arztes während der OP? Diese Sache liegt im HNO-Bereich und wenn du einen genehmigten Kostenplan für die KFO-OP hattest, ist es docfh nur logisch, dass das nicht mit drin war. Zur Anästhesie kann ich nicht wirklich was sagen, wenns da nur um deine persönlichen Empfindlichkeiten ging, musst du evtl. einen Teil tragen.

Entweder hat dein Arzt wenig Privatpatienten oder seine Abrechnungsstelle stellt sich etwas an. Normalerweise dürften da nicht so viele analoge Posten drin sein. Ich würde hier eher nochmal Rücksprache halten, ob das geändert werden kann. Ich meine, du hattest doch eine übliche OP und nichts Exotisches.

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Soweit ich das weiß, führt mein Chirurg fast immer eine Nasenscheidenwandbegradigung durch, falls notwendig. Das steht jedenfalls in jedem von ihm aufgesetzen Kostenvoranschlag mit drin ! Die Sache ist, dass ich mich ja schon mit der Verrechnungsstelle in Vernbindung gesetzt habe. Die meinen, alles korrekt abgerechnet zu haben und haben das ja auch auf ca. 10 Seiten geschildert. Nur die medizinischen Berater suchen scheinbar nach Schlupflöchern, um im Auftrag der Kassen zu sparen. Es ist eben nicht alles eindeutig.  Es ist ja auch klar, dass ein Arzt wie Dr. Kater versucht möglichst viele Leistungen abzurechnen. Aber würde er sich nicht mehr im Gebiet des "möglichen" bewegen, dann würden das ja kaum andere Privatekassen zahlen und sowas würde sich ja schnell rumsprechen.

Ich habe leider auch wenig Ahnung davon, was jetzt wie gemacht wurde und warum die Ziffern jetzt genau abgelehnt wurden, aber da erhoffe ich ja hier vllt jemanden zu finden, der noch einmal mit einem Expertenauge über meine Gutachten schaut und mir einen Tipp geben kann, was ich machen kann.

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@Goriwyn wurde auch operiert und ist Privatpatientin. Bei ihr hat die Kasse nach zweimaliger Rückfrage wohl alles übernommen.

Bei mir gibt es momentan ähnliche Probleme, die Kasse sagt mir nicht explizit, wie viel sie übernimmt, leistet keine Vorauszahlung und zahlt erst nach Erhalt der Rechnung.

 

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Ich bin zwar momentan gesetzlich pflichtversichert,  war aber lange privat versichert und habe auch noch einen Restkostentarif bei meiner privaten KV. Bisher wurde immer alles so erstattet, wie im vorher eingereichten Kostenplan aufgelistet. Mir wurden immer vorher die Ziffern genannt, die nicht erstattungsfähig sind bzw. bei welcher Ziffer eine ausführliche medizinische Begründung nachgereicht werden soll. Für das Krankenhaus gab es eine entsprechende Vereinbarung, dass die Klinik direkt mit der privaten Krankenkasse abrechnet. Wenn zu sehr vom eingereichten Heil- und Kostenplan abgewichen wird, muss man wahrscheinlich damit rechnen, dass dies nicht in vollem Umfang erstattet wird. Manche Ärzte schöpfen aber auch alles voll aus, ich hatte schon Positionen mit Faktor 6,0, das muss man schon gut begründen.... 

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vor 5 Stunden schrieb Horse M.D.:

 

Bei mir gibt es momentan ähnliche Probleme, die Kasse sagt mir nicht explizit, wie viel sie übernimmt, leistet keine Vorauszahlung und zahlt erst nach Erhalt der Rechnung.

 

Laut  Patientenrechtegesetz hast du Anspruch auf eine exakte Auskunft über den Ersattungsbetrag. Da würde ich mal nachtreten. 

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Die Kasse sagt: Klar können wir Ihnen eine genaue Auskunft geben. Wenn Sie uns nur sagen würden, was genau bei Ihnen gemacht gemacht...

 

Daraufhin haben sie den KV von meinem Operateur erhalten, in dem steht: ICD-Code Eingriff K07.1 / 76.66.10, 76.62.10

K07.1 bedeutet:

 
Anomalien des Kiefer-Schädelbasis-Verhältnisses
 
Inkl.:

Asymmetrie des Kiefers
Prognathie (mandibulär) (maxillär)
Retrognathie (mandibulär) (maxillär)

 

Und die beiden anderen Zahlen bedeuten:

76.66.10 Totale Osteoplastik [Osteotomie] der Maxilla ohne Distraktion 

76.62.10 Offene Osteoplastik [Osteotomie] am Ramus mandibulae, ohne Distraktion

 

Mehr steht nicht drin. Die Krankenkasse stellt sich doof und beantwortet die Frage nur pauschal mit "angemessene Kosten werden erstattet". Fragt sich nur: Unter welchen Voraussetzungen ist das vom Chefarzt veranschlagte Honorar (im fünfstelligen Bereich) als angemessen zu betrachten?

Also ich werde ihnen mal einen Brief schreiben.

Danke dir für den Hinweis, Steve!

 

 

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Lenla90, könntest du zum Vergleich vielleicht mal deine Rechnung hier posten? Natürlich anonymisiert (dass du persönliche Daten abklebst, bevor zu das Dokument fotografierst)?


Das wäre sehr hilfreich auf für mich. Danke & Gruß

Horse

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Das versteh ich jetzt nicht.

Die ICD Codes sind doch Diagnosen, keine Therapien und schon gar nicht für einen Kostenvoranschlag tauglich.

Hast du kein anderes Kunstwerk, in dem Leistungen aufgeführt sind ?

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Die ICD 10 umfasst Krankheitsbilder bzw. Diagnosen, die ICD 9 beschreibt hingegen Behandlungsverfahren.

Die beiden Zahlen "76.66.10" und "76.62.10" hier sind aus der ICD 9.

In Deutschland ist die jedoch vermutlich ungebräuchlich, weil wir uns hier ja an der GOZ/GOÄ orientieren. Da gibt es bestimmt eine Möglichkeit das zuzuordnen, und ich kann mir gut vorstellen, dass die Krankenkasse mir genau deswegen keine Zahlen genannt hat, weil sie eine eindeutige Zuordnung nicht ohne Fehlerrisiko vornehmen kann.

Ich habe das mal kurz nachgeschlagen: 

- GOÄ 2640 entspricht der Oberkieferverlagerung und bringt 1200 Punkte / EUR 69,94 je Kieferhälfte.

- GOÄ 2642 entspricht der Unterkieferverlagerung und bringt 1850 Punkte / EUR 107,83 je Kieferhälfte.

Bei einem Steigerungssatz von 2,8 sind das gerade mal etwa 673,78 EUR.

Dann gibt es da in der GOÄ aber noch zig andere Positionen, die bei einer Bimax ja sicher auch noch mit gemacht werden müssen. Außerdem kommt dann noch Material hinzu (Kleinteile, Schrauben, Waschwasser, Ölfilter, Scheibenwischer etc.). So kommt der Chirurg dann alles in Allem bei so einer OP am Ende ja doch noch auf einen vier- bis fünfstelligen Betrag.

Und da würde mich - einfach um eine Orientierung zu haben - echt mal interessieren, welche Positionen so ein typischer Kostenvoranschlag für eine Bimax + Kinnplastik umfasst und welche Steigerungsfaktoren da üblicherweise angesetzt werden und mit welcher Begründung.

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Ich würde meine Rechnung ungern hier so öffentlich posten - auch anonymisiert. Gerne kann ich sie dir aber per Mail zuschicken, Horse.

Ich kann hier nur jeden Privatpatienten ermutigen, nicht einzuknicken. Ich sehe den Gebührensgtreit mittlerweile als eine Art "Detektivspiel" an, in dem ich herausfinden muss, ob jetzt tatsächlich falsch abgerechnet wurde oder der Gutachter falsch liegt. Mittlerweile habe ich mich noch an die Zahnärztekammer Hessen und den Versicherungsombudsmann PKV gewandt. Habe von der LZK zumindestenws schon einmal die RFückmeldung erhalten, dass alle Ziffern nach der GÖZ absolut plausibel sind. Meine Unterlagen liegen jetzt bei der Landesärztekammer Hessen, die nun die Ziffern der GOÄ prüfen.

Am meisten hoffe ich aber, dass meine Versicherung durch die

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Beschwerde des Ombudmannes einknickt. Auf der Website steht nämlich unter dem Punkt "Gebührenstreit" : "Der Ombudsmann tritt dafür ein, dass die Versicherer ihre Kunden aus dem Gebührenkonflikt so weit wie möglich heraus halten, indem sie nach Vollmachtserteilung oder Abtretungserklärung die Verhandlungen mit den behandelnden Ärzten oder den Abrechnungsstellen selbst führen und gegebenenfalls auch das Prozessrisiko tragen."

Das wäre echt der Wahnsinn, wenn es so laufen würde. Dann soll meine PKV doch meinen Chirurgen verklagen. Mal schauen, ob die dann imme noch der Meinung ist, dass er analog abrechnet.
 

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vor 14 Stunden schrieb lenla90:

Das wäre echt der Wahnsinn, wenn es so laufen würde. Dann soll meine PKV doch Dr. Kater verklagen. Mal schauen, ob die dann imme noch der Meinung ist, dass er analog abrechnet.
 

Tolle Einstellung. Hauptsache ich hab meine Ruhe, oder was ? Du bist Versicherungsnehmer und musst die Rechnung bezahlen.

Ob du die Kosten von deiner Versicherung bekommst oder nicht kann dem Behandler völlig egal sein.

Dem dann den Papiermüll vortragen zu wollen ist gelinde gesagt: das Allerletzte.

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   Steve, ich glaube, du hast da was falsch verstanden. ich bin jetzt schon 5 Monate lang an der Sache dran und habe schon so ziemlich alles getan, was außerhalb einer Klage möglich ist.  Denn ich weiß ja nicht mal,  ob  ich meine PKV verklagen müsste oder die Verrechnungsstelle /Dr. Kater. 
Da ist mir das Prozessrisiko ehrlich gesagt zu hoch.
Was soll ich denn deiner Meinung  machen, wenn die PKV sich immer wieder darauf beruft, dass Gebührenziffern analog abgerechnet wurden, die Verrechnungsstelle wiederum erklärt warum das so sein muss und dem Gutachter widerspricht?
Irgendjemand ist hier im unrecht und ich denke, es ist mein Recht als Privatpatient hier den Ombudsmann mit ins Boot zu nehmen.  Es ist ja nicht so,  dass ich mich auf die faule Haut legen würde.  Aber die Verrechnungsstelle ist jetzt auch der Meinung, dass sie mir genug Unterlagen zugeschickt haben.
Deswegen wäre ich alleine dankbar dafür, wenn sich noch andere Möglichkeiten eröffnen würden.
Gerne kannst du mir aber noch andere Ratschläge geben, lieber Steve.

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Ich weiß sehr gut, wie deine Lage ist.

Die ist genauso, wie man sich das als Versicherter wünscht. Allein im Regen stehen lassen nennt man das wohl.

Das klappt auch. Auf der einen Seite der mächtige gesichtslose Versicherungsverein, auf der anderen Seite richtige Personen. Du als Patient und dein Behandler.

Ein Ombudsmann ist ein Schlichter. Das wird darauf hinauslaufen, dass ein Vergleich getroffen wird. Willst du das ?

Wo ist das Problem bei der Analogberechnung ? Leistungen die nicht im Gebührenkatalog enthalten sind kann man als Arzt/Zahnarzt analog berechnen. Der Streit darüber

welche Position wofür genommen werden soll/darf ist so alt wie die Gebührenordnung selbst. Hier hat der Gesetzgeber einfach kein Interesse gezeigt, das sauber zu lösen.

Richtig klären kannst du das nur über eine Klage, bei der gerichtlich bestellte Sachverständige den Sachverhalt aufarbeiten.

Ein Ombudsmann wird das nicht tun.

Sollte dabei herauskommen, dass eine Analogleistung nicht anzusetzen war (z.B. weil die Leistung bereits in einer anderen Leistung enthalten war) wird das vor Gericht dargestellt.

Im Prinzip kannst du bei einer Klage (gegen die Versicherung) nur gewinnnen. Wobei es meistens gar nicht erst zu einer Klage kommt, und die Versicherung vorher

erstattet.

Ich hatte schon einige solcher Fälle und eine Klage gab es noch nie.

 

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Hallo meine Lieben,

ich wollte euch auf dem Laufenden halten, damit vielleicht noch andere mit ähnlichen Abrechnungsproblemen lesen können, wie ein Ergebnis aussehen kann.

Ich habe mich endzwischen auf Empfehlung des Ombudsmannes auf einen Vergleich mit meiner KV eingelassen. D.h. sie haben die Hälfte der nicht übernommenen Kosten gezahlt ( inkl. Kinnplastik).

Ich habe lange überlegt , ob ich mich auf den Vergleich einlassen soll, weil ich parallel eine Prüfung der Ärztekammer laufen hatte und sich dadurch der Sachverhalt sicherlich aufgeklärt hätte. Allerdings war mir das letztendlich doch zu unsicher, dass ich zum Schluss doch Mehrkosten haben würde.

Trotzdem hat sich der Aufwand gelohnt und ich kann nur jedem raten dran zu bleiben, wenn die KV sich quer stellt.

 

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