andi3971

Kasse zahlt nicht,erbitte Hilfe !

Hallo zusammen ,

der Gutachter hat die Behandlung nicht genehmigt ,die Krankenkasse hat folgendes geschrieben :

,,Kieferorthopädische Behandlungen bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

Das gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, dass kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.

Schwere Kieferanomalien in diesem Sinne liegen nach Maßgabe der Anlage zu diesen Richtlinien vor bei

- angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer,

- skelettalen Dysgnathien und

- verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen,

sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, O5, B4 oder K4 der kieferorthopädischen Indikationsgruppen festgestellt wird.

In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen.’’

Die Praxis Dr. L. dokumentierte bereits mit ihrem Behandlungsplan vom 17.06.2008, dass es sich bei Ihnen um den Behandlungsbedarfsgrad D2 handelt.

Wie wir Ihnen in unserem Schreiben vom 29.07.2008 bereits mitgeteilt haben, wurde dieser Behandlungsbedarfsgrad durch einen Gutachter überprüft und bestätigt.

Somit sind die notwendigen Voraussetzungen zur Durchführung einer kieferorthopädischen Behandlung nach vertragszahnärztlichen Richtlinien, nicht gegeben.

Eine Kostenübernahme kann daher weder für die kieferorthopädische Behandlung noch für die kieferchirurgische Maßnahme erfolgen.

Ltd Dr.K habe ich eine Craniao mandibuläre Dysfunktion beim Vorliegen mit vertikalem Exzess der Maxilla bei gleichzeitiger transversaler Diskrepanz OK zu UK infolger bi max Konstriktion.

Dadurch reduzierte Nasenatmung ,allergische Rhinitis,insuffizienter Lippenschluß,gummy smile und deletäre Oklussion mit ausgeprägten frontalen

Engständen.

Laut ihm ist eine kieferorthopädische/chirugische Behandlung dringend erforderlich.

Welche Möglichkeiten habe ich überhaupt noch

Widerspruch ?

Kassenwechsel ?

Vielen Dank für Euere Hilfe !

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Bei welcher KK bist Du, wenn ich fragen darf?? Ich würde auf jedenfall in Widerspruch gehen, wenn nötig vielleicht auch den Rechtsweg eingehen. Krankenkassen :roll: , sie zahlen anscheinend lieber für die späteren Folgen, als eine vorherige Behandlung.

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war denn ein ausführliches gutachten von deinem KFO und dr. K dabei?

bearbeitet von relative

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Hi relative, wenn ich mich nicht täusche, besteht da aber eine Grundüberlegung, die besagt, dass wenn eine Behandlung anberaumt ist, dass man dann nicht eine Versicherung einschalten kann. Mit anderen Worten, hat man keine Zusatzversicherung, lohnt es nicht eine Neue abzuschließen und zu hoffen. Also mal Klartext gesprochen, wenn man schon im Vorfeld eine Versicherung abschließt, ist der Zusatzposten Zahnversicherung ja nicht unerheblich und kostet schon mehr an Monatsgebühr. Dieser Zahnzusatzversicherungs- Bereich ist aber für diese OP entscheidend.

Also der Kandidat braucht für seine Absicht zuallerserst:

Eine gute Zahnzusatzversicherung, laufend etwa 1 Jahr, dann geht er zu den Ärzten und läßt sich beraten.

Dann entscheidet der Gutachter der KK ob er grünes Licht gibt für die bezahlte Behandlung.

Wenn das nicht geht, könnte die Zusatzversicherung greifen. Die Frage ist hierbei, zu wieviel Prozent? Und zu welchem Zeitpunkt?

In diesem Fall muss der Patient bestimmt eine Vorleistung treffen ( Bankdarlehen).

Sobald die Versicherung aber befragt wird, wird ganz klar erstmal geprüft, welche Voraussetzungen vorlagen, ( und das liegt immer im Ermessen des eigenen Geldpools und dem Zeitaufwand bei dem entsprechenden Patient). Den Rest erschließe man selbst. Gruß matteo:mrgreen:

Mir ist schon klar, dass es keine Antwort hierauf gibt, dass bin ich schon gewohnt. Manche Antworten sind auch erschlagend:lol:

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Hallo Andi,

am besten du handelst ziemlich schnell und legst Widerspruch ein und zwar bei der KK. Die KK läßt den Fall dann nochmal durch einen anderen Gutachter prüfen. Für solche Komplikationen sind ja Gutachten ( schriftlich) von Kieferchirurgen ganz gut. Es sollte dann auch ein KC sein, der wirklich schon viel Erfahrung hat und den KK`s vielleicht schon bekannter ist. Also nicht lange Warten, sondern handeln, weil die KK`s ihre eigenen Fristen setzen, wenn man Widerspruch einlegen möchte. Gruß und gutes Gelingen.:lol: Matteo

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Hi relative, wenn ich mich nicht täusche, besteht da aber eine Grundüberlegung, die besagt, dass wenn eine Behandlung anberaumt ist, dass man dann nicht eine Versicherung einschalten kann.

das ist richtig. ist schließlich eine versicherung.

ist der Zusatzposten Zahnversicherung ja nicht unerheblich und kostet schon mehr an Monatsgebühr.

ich hab von den OP-kosten gesprochen, nicht KFO.

dafür ist kein "zusatzposten" notwendig. zusatzversicherung für stationären aufenthalt.

dass zahnzusatzversicherungen, die KFO übernehmen, nicht allzu sinnvoll sind, damit hast du wahrscheinlich recht. und das ist, wenn man drüber nachdenkt, auch kein wunder. wer schließt denn solche versicherungen ab? na derjenige der vorhat damit ziemlich hohe kosten zu verursachen.

ansonsten lässt man KFO raus und hat einen günstigeren beitrag.

Wenn das nicht geht, könnte die Zusatzversicherung greifen. Die Frage ist hierbei, zu wieviel Prozent? Und zu welchem Zeitpunkt?

In diesem Fall muss der Patient bestimmt eine Vorleistung treffen ( Bankdarlehen).

sorry aber wieso verbreitest du hier dein halbwissen?

stationäre zusatzversicherungen rechnen direkt mit dem krankenhaus ab.

Sobald die Versicherung aber befragt wird, wird ganz klar erstmal geprüft, welche Voraussetzungen vorlagen, ( und das liegt immer im Ermessen des eigenen Geldpools und dem Zeitaufwand bei dem entsprechenden Patient). Den Rest erschließe man selbst. Gruß matteo:mrgreen:

man lässt sich so eine große sache natürlich im vorhinein genehmigen. das geht auch.

Mir ist schon klar, dass es keine Antwort hierauf gibt, dass bin ich schon gewohnt. Manche Antworten sind auch erschlagend:lol:

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So, endlich mal was zum Schreiben:

Dieses Forum setzt vielleicht hohe Ansprüche voraus, aber wir reden hier alle in Halbwahrheiten, sonst wäre ich der Gesetzesvertreter und hätte diese Forum schon lange nicht mehr besucht.

Also gibt es keine Antwort , die hier den Leuten zu 100 % zusagt.

Dein Beispiel, dass der stationäre Aufenthalt direkt abgerechnet wird, stimmt, aber wann du die Rechnung erhälst und wann deine Zusatzversicherung dann wirklich zahlt, ist nicht festgelegt. Also hier scheiden sich die Geister was Zuversicht angeht.

Den strahlenden Optimismus zu verbreiten, denke ich ist auch fehl am Platz, weil es gerade um intensive Kosten geht.

Und um zwei Ecken gesprochen, jeder kann diese Forum lesen und mitwirken in den zukünftigen Versicherungsklauseln. Die wären auch schön blöd, wenn sie`s nicht täten:mrgreen: .

Ich war gestern im Kaufhaus und stand da an der Theke um etwas Spezielles zu verlangen, da stand ein Kunde vor mir und wolte eine gute Kamera kaufen. Er sprach mit dem Verkäufer, als wollte er den Verkäufer als Betrüger von diesem Laden dastellen. Der Kunde informierte sich über eine Kamera, hatte im Forum soviel schlechte Informationen gehört und wollte nun, dass der Verkäufer ihm Rede und Antwort steht.

Die entscheidende Frage viel aber: Wollen sie diese kamera kaufen, weil schon soviel Schlechtes darüber berichtet wurde, oder kaufen sie diese, weil es soviel Gutes darüber zu sagen gibt und weil wir sie anbieten?

Dieser Sachverhalt zeigt, dass es in anderen Bereichen auch so zugeht. Man sollte abwägen und sich mit den guten Argumenten beschäftigen und die schlechtgesagten Dinge beiseite lassen und sich nicht überrumpeln lassen. Meistens fehlt auch einfach eine Entscheidung handeln zu wollen, auch gerade weil die Situation so schwer ist.

Mir geht es hier nicht um 100% Rechtsdarstellung, sondern um Austausch.

Ansonsten ist man am besten beraten, wenn man die Situation mit seinem Arzt abspricht, weil hier eine persönlichere Vertrauensbasis vorliegt.

Mein Wort kann Müll sein, ich bin fehlbar und doch geht es vorwärts:mrgreen: :mrgreen:

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manche antworten stiften auch mehr verwirrung als etwas zu beantworten...

Dann würde ich dieses Forum aber meiden....!!!

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So, endlich mal was zum Schreiben:

ich will keine diskussion vom zaun brechen.

das thema heisst "kasse zahlt nicht, erbitte hilfe".

und als antwort darauf kam ein beitrag mit dem o-ton "zusatzversicherungen bringen gar nix, selbst wnen du schon eine hast, die zahlen nur nach eigenem ermessen".

das wollte ich so halt nicht stehen lassen. weil mir der gleiche KFC, der sich zu dem thema wohl besser als wir alle auskennt, gesagt hat, dass er die fast immer zur zahlung bewegt, selbst wenn die gesetzl. kasse es ablehnt.

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Hi, so wie du es gerade zusammengefaßt hast, ist es auch nicht. Die Ärzte haben vielleicht ihre Möglichkeiten die Darstellung zu wählen, aber es wird ein GUTACHTER eingeschaltet. Keine Versicherung zahlt so einfach mehr als 5000 Euro. Wäre das so, müßten sie sich schnell überlegen, ob Versicherungseinzahlung im Verhältnis zu den Ausgaben stehen.

Der KFC, der das so schildert scheint genial zu sein, kannst du mir da die Adresse von geben?

Er scheint besondere Qualitäten zu besitzen:mrgreen: . Ich hatte in meinem Fall auch Widerspruch eingelegt und hatte ein Gutachten vom KFC und eine KK Korrespondenz zu führen, was alles leider nichts gebracht hat.

Im Nachhinein fehlt mir das Geld dafür, sagen wir mal im Moment, aber die KK`s verfahren nach den immer härteren Fällen. Und was ich so mitbekommen habe ist, dass es einfach schlimme Zahn-Kieferfehlstellungen sein müssen, damit die KK aktiv mithandelt.

Entscheidend scheint zu sein, dass man wirklich mit Druck und Beständigkeit dahinter steht und sich nicht klein machen läßt, auch gerade weil man ein Grenzfall ist. Entscheidende Fälle sind einfach begünstigt und bekommen gleich grünes Licht. Die große Forderung ist doch, dass es keine Langzeitschäden gibt und dass man nicht verunstalltet durch die Gegend läuft, dass man gut abbeißen kann, in den nächsten grünen Apfel beißen kann, gesund und kraftvoll, schleich, schleich, werb , werb:mrgreen: .

Also das scheinbare Argument von Kiefergelenksarthrose scheint auch nicht zu funktionieren, eher Kreuzbiss, Progenie, offener Biss und Zahnfehlstellung, wie kaum Zahnkontakt oder Beißen in den Gaumen oder Parodontose der schlimmsten Art. Hier hat man als Laie vielleicht etwas mehr das Gefühl, da müsste unbedingt etwas gemacht werden. Gruß matteo

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fand ich sehr komisch, dachte die zahlt nur zusatzkosten, wenn die gesetzliche was genehmigt. hat er aber auch auf nachfrage hin nochmal bestätigt.

Stimmt nicht.

Habe auch lange gesucht und dann aber gefunden, die DKV (Tarif AZT) zahlt auch unabhängig von der Gesetzlichen bei bestehender (Gutachter) med. Notwendigkeit.

Mein Glück...zumindest halbes Glück (50%)

Entscheidend ist nur der Zeitpunkt des Abschlusses...natürlich vor den KFO/Kfc Besuchen.

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genau so meinte ich das. war missverständlich ausgedrückt.

bearbeitet von relative

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hab auch mal ne frage...also hab jetzt einen bescheid bekommen das meine kk die kieferort. behandlung zahlt.also ich denke das ist dann doch auch gleich die op mit drin oder?und wenn die krankenkasse das ja eh zahlt,kann ich meine zusatzversicherung"stationärer fall"!!! eigentlich kündigen?denn ich brauche nicht unbedingt ein 2 bett zimmer und tollen zimmerservice,mir würden die normalne krankenkassenleistung für dei op reichen!!??ist das so richtig??

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Danke für Euere Antworten.

Ich kläre mit meinem Kierferortho ab , ob ein Widerspruch ggf mit einem pyschologischen Gutachten Sinn machen würde.

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hab auch mal ne frage...also hab jetzt einen bescheid bekommen das meine kk die kieferort. behandlung zahlt.also ich denke das ist dann doch auch gleich die op mit drin oder?und wenn die krankenkasse das ja eh zahlt,kann ich meine zusatzversicherung"stationärer fall"!!! eigentlich kündigen?denn ich brauche nicht unbedingt ein 2 bett zimmer und tollen zimmerservice,mir würden die normalne krankenkassenleistung für dei op reichen!!??ist das so richtig??

sprich mit deinem KFC darüber. manche verlangen ohne zusatzversicherung extra.

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Danke für Euere Antworten.

Ich kläre mit meinem Kierferortho ab , ob ein Widerspruch ggf mit einem pyschologischen Gutachten Sinn machen würde.

Leider sehe ich da kaum eine Chance.

Die psychologische Argumentation kannst Du getrost vergessen, es sei denn Du kannst Depressionen und Behandlung aufgrund der Fehlstellung nachweisen....fast unmöglich.

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