Mathilda

Dringend: Kostenübernahme Krankenkasse/ Gutachten/ KFO-Kieferchirurgenwechsel

Guten Morgen!

Seit drei Jahren habe ich eine ausgeprägte Kiefergelenksarthrose, die auch durch eine schlechte Verzahnung mitverursacht ist - also kaum ein Zahn sitzt richtig auf dem anderen. Meine Gelenke sind stark abgerieben, verkürzt und der Diskus sitzt nicht mehr da, wo er sein sollte. Die Gelenke sind sozusagen "ziemlich im Arsch", Stufe 5-6 laut MRTs.

Deshalb ist eine kieferorthopädische Behandlung plus Ober-und Unterkiefer-Op nötig. Ich habe schon einige Chirurgen und KFOs konsultiert, die ja meistens in bestimmten Zweier-Teams miteinander arbeiten.

Mein Problem ist:

Bei dem Team aus Chirurg und KFO, dem ich mich für die Behandlung anvertrauen wollte, werden laut KFO die Kosten nicht von die Krankenkasse übernommen. Nach Abnahme des Modellabdrucks von den Zähnen wurde mir mitgeteilt, dass ich nicht in die nötige Indikationsgruppe falle, und mir wurde ein privater Kostenvoranschlag für die KFO in Höhe von 5.000-6.000€ in die Hand gedrückt. Leider war sie davon überzeugt, keinen Erfolg mit einem Einzelfallantrag bei der Krankenkasse zu haben. Außerdem sagte sie, dass damit auch die Übernahme der Op-Kosten gescheitert seien, denn die Kasse zahle nur die Kombinationsbehandlung ... wie hoch dann die kompletten Op-Kosten privat wären, keine Ahnung, aber sicher immens, denke ich.

Jetzt habe ich mich an ein anderes Team gewendet und hier meinten KFO und Chirurg, die Indikationsgruppe allein sei nicht maßgeblich, man müsse auch die schwere Arthrose mit in die Diskussion bringen, und sie möchten auf jeden Fall einen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Das ginge dann zu einem Gutachter, der darüber entscheidet.

Mein Dilemma ist jetzt, dass ich die Behandlung bei dem zweiten Team nur aus Kostengründen in Erwägung ziehen würde. Denn ich habe von der Klinik keinen guten Eindruck; dem Chirurgen vertraue ich schon. Aber für mich ist auch wichtig, dass ich gut versorgt werde, wenn ich die Op hinter mir hab und da im Bett liege, gerade wenn ich hier im Forum lese, was einem nach der Op noch im Krankenhaus so alles "blühen" kann (z.B. Tabletten nicht verabreicht werden). Zudem sind der Chirurg und die KFO aus dem ersten Team die erfahrensten auf dem Gebiet, die ich finden konnte.

Meine Fragen an euch:

- Stimmt es, dass Op-Kosten nur übernommen werden, wenn auch die KFO über die Kasse läuft?

- Habt ihr schon einmal einen KFO+Op-Antrag, der zum Gutachter ging, bewilligt bekommen? Sind dafür die Chancen wirklich so schlecht?

- Wenn ein Antrag auf diese Weise bewilligt wird, kann man dann trotzdem noch Chirurg und KFO wechseln? Oder muss man bei denen bleiben, die es beantragt haben?

(Ehrlich gesagt, wenn das ginge und ich würde dann wechseln, würd ich mir vorkommen wie ein Schwein ...)

- Können auch zwei Anträge von unterschiedlichen Teams bei der Krankenkasse eingehen? (Falls ich die KFO Team 1 überzeugen könnte, es zu probieren?)

Ich wäre euch total dankbar, wenn ihr mir antworten würdet! Auch wäre es schön, wenn ihr schnell dafür Zeit hättet, da die KFO vom 2.Team schon kommende Woche den Antrag stellen will.

Vielen lieben Dank! :)

Mathilda

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Hallo Mathilda,

ich kann dir leider nicht alle Fragen beantworten.

Zur Gutachtergeschichte: Ich hatte eine UK-Rücklage von 10mm und auch da hat meine KK einen Gutachter eingeschaltet. Das wird in den meisten Fällen so gemacht bevor die KK eine Kostenzusage erteilt. Kannst du auch bei vielen hier nachlesen.

Deshalb lasse deinen Heil-und Kostenplan zur KK schicken und vom Gutachter überprüfen. Du kannst bis dahin nichts verlieren.

Es stimmt auch die Kasse trägt die Behandlung nur für eine kombinierte KFO/KFC-Behandlung bei Erwachsenen.

Wünsche Dir viel Glück...

Interessant wäre auch zu wissen, was deine Ärzte bei dir diagnosiziert haben.

LG Schnattchen

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Hi Schnattchen,

danke für deine schnelle Antwort! Bin noch ganz neu im Forum :)

Du hast ja schon deine Spange draußen, herzlichen Glückwunsch! Dann bist du ja über den Berg! :)

Meine Diagnose lautet: Osteoarthrose beidseits, Substanzverlust der Condyle, chronische Discusluxation mit Teilresorption der Disci und Adhäsion.

Oder anders ausgedrückt: ausgeprägte Kiefergelenksarthrose mit Abflachung der Kieferköpfchen beidseits, links mehr, Fehlstellung des Unterkiefers: linksseitiger Ast der Mandibula in der koronalen Schnittebene höher als rechts, Kieferköpfchen rechts innerhalb der Gelenkpfanne des Os temporale lateralisiert. Meine Stufe bei den Frontzähnen ist 5-6mm.

Die Ärzte sagen immer, meine Gelenke sehen aus wie die einer Sechzigjährigen (bin aber noch keine dreißig :)

Liebe Grüße,

Mathilda

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Hallo!

Ich hatte letzte Woche einen Termin beim KFC und ihn ausdrücklich nach der Übernahme der OP Kosten gefragt, falls die KFO-Kosten bei mir nicht übernommen werden sollten und er hat gemeint, dass bis auf die Modelle alles übernommen wird.

Denn bei mir muss noch geklärt werden, ob die Krankenkasse meine Spange usw. zahlen würde. Aber selbst wenn nicht war es bei ihm anscheinend noch nie ein Problem, dass die OP gezahlt wird.

Hoffe ich konnte die ein bisschen weiterhelfen..

Bin selber neu auf dem Gebiet ;)

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Hallo liebe Mathilda,

also ich hab KFO, Spange und Operation übernommen bekommen und ich bin auch nur gesetzlich versichert. Lediglich die Keramikbrackets musste ich selbst zahlen (Metall hätte die Kasse übernommen), waren knapp 400 Euro für die komplettt Keramik oben und unten. In welcher Region bist du denn? Ich hab mich an der Uniklinik Mainz operieren und dort auch die Spange einsetzen lassen und damals wurde mir gesagt, dass sobald eine Kieferfehlstellung da ist, die nur kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgisch behandelt werden kann und muss, dies auch von allen Kassen übernommen wird. Man zahlt beim KFO einen geringen Eigenanteil von 20 %, aber den kriegt man, wenn man die Behandlung abschließt, von der Kasse zurück. Bei mir sind das meist so um die 50 Ocken alle drei Monate.

Bei mir war übrigens ein ähnliches Problem - mein Unterkiefer ist andauernd ausgerenkt, da die Gelenke aufgrund meiner Kieferfehlstellung nicht richtig in den Pfannen lagen. Am Ende waren sie chronisch entzündet und ich hab mich schnell behandeln lassen, BEVOR es Arthrose gibt. Da meine Kasse (Techniker KK) dies anstandslos übernommen hat, sollte es bei dir doch auch gehen! Falls du in der Region Rhein/Main bist, kann ich dir die Mainzer Uniklinik nur empfehlen. Die haben das selbst mit der Kasse geregelt, einen externen Gutachter mussten wir gar nicht hinzuziehen.

Hoffe, ich konnte dir helfen.

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Hallo liebe Mathilda,

....Besonders gern sehen es Kassen, wenn man sich von KFO/KC-Gespannen an Kliniken behandeln lässt, da bleibt alles in einem Haus.

.....

Moin,

das halte ich für ein Gerücht, das Sie es gerne sehen, erstens würde es gegen Arztwahl durch Patient verstossen und die niedergelassenen Ärzte benachteiligen, zweitens hat nicht jeder eine Uni-klinik in der Nähe.

Den Kassen ist das wohl egal, da Sie eh nur Festsätze neuerdings zahlen.

Wo Sie das Geld hinüberweisen ist eigentlich egal.

Oder hast Du eine offizielle Quelle zu Deiner Aussage?

gruss

Michael

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Ui, nee, hatte nur die persönliche Erfahrung gemacht, dass es viel umständlicher ist, Kostenübernahme mit drei verschiedenen Stellen zu planen. Erst war ich bei einem KFO und einem KC, die nicht in einem Haus waren, es war einfach anstrengender, weil ich an mehreren Baustellen gleichzeitig arbeiten und allen (Kasse und den Ärtzen) ständig und über Wochen hinterhertelefonieren musste. Hatte nachher weder Zeit noch Lust mehr darauf und hab die Sache abgebrochen.

An der Uni-Klinik musste ich gar nichts machen, die haben das alles in-house erledigt und mit der Kasse selbst geklärt. Ich musste nur den Brief mit der Kostenübernahmeerklärung der Kasse öffnen, und alles ging voll schnell. Ich fand den Unterschied in puncto Arbeits- und Zeitaufwand so frappierend, dass ich dachte, ich müsste es mal erwähnen.

Hab den Satz aber jetzt rausgelöscht, bevor es noch zu mehr Mißverständnissen kommt. Wie gesagt, war nur mein persönlicher Eindruck, dass alles schneller und reibungsloser geht, wenn die Ärzte in einem Haus sind. Muss absolut nicht bei jedem so sein.

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Hi Mathilda,

auch bei mir war für eine kombinierte kieferorthopädisch/chirurgische Behandlung (auch Kiefergelenksarthrose) die Indikation für eine alleinige KFO-Behandlung zunächst nicht gegeben ("nicht schief genug"). Der KFO hielt daher eine Kostenübernahme für wenig aussichtsreich.

Der Antrag bei der Krankenkasse wurde gestellt: Keine Schwierigkeiten mit der Kostenübernahme, da für die chirurgische Behandlung die KFO notwendig ist. Ein Gutachter wurde zumindest hier nicht bemüht. Bearbeitungsdauer drei Wochen (Techniker KK).

Soweit ich es verstehe ist für die Entscheidung der (gesetzlichen) Krankenkasse die

"Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen

für die kieferorthopädische Behandlung" (http://www.g-ba.de/downloads/62-492-8/RL-Kieferorthopaedie.pdf)

maßgebend. Da stehen dann auch Indikationsgruppen mit drinn.

Mein Tipp: Setz dich mit Deiner Krankenkasse in Verbindung (meist sind die Sachberarbeiter ganz nett). Stelle Deinen Antrag. Lehnt die Kasse zunächst ab, wird im Widerspruchsverfahren eh ein Gutachter zugezogen ;-)

Alles Gute

Claro

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hallo,

habe ein problem, bin seit fast vierzehn jahren in kfo behandlung, lose spange, feste spange, weissheitszähne entfernt...nichts gebracht... kiefergelenk li arthrose, zahnreihen abgehobelt, offener biss....

bin seit einem jahr bei einem anderen kfo, der erste hats verbockt, und befinde mich seit dem in guten händen. soll jetzt erneut eine kfo sowie kc behandlung bekommen, falle aber nicht in die KIG einstufung...und somit ging dann alles zum gutachter...der hat bewilligt!!!!!!! doch die krankenkasse (aok) will nicht zahlen... die wollen, das mein aktueller kfo ein neues gutachten schreibt, weil sie der meinung sind er habe sich geirrt, somit der gutachter ja auch....

stehe jetzt vor einem riesigen kostenberg und weiss nicht wie ich mir das leisten soll...

hat jemand erfahrung ähnlicher art gemacht??? bedarf der behandlung unbedingt und bin für jede hilfe offen...

vielen dank

kilien

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