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Andrea2607

Kann die Modell-OP ggf von der privaten Zusatzversicherung bezahlt werden?

Hallo,

ich hatte letzte Woche meine OP in Bad Homburg und habe als Begrüßung zu Hause gleich die Rechnung für die Modell-OP sowie die Absage der Kostenübernahme von meiner GKV (TK) aus dem Briefkasten gefischt.

Ich weiß, dass dieses Thema schon mehrfach behandelt wurde, aber frage trotzdem nochmal neu.

In dem Brief wird mir geschrieben, dass eine Modell-OP generell "Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab des Jahres 2000 direkt mit der TK über die Versichertenkarte abgerechnet werden kann". Da ich mich aber für eine "individuelle Planungsmaßnahme über die vertragliche Versorgung hinaus" entschieden habe, wurde eine Kostenübernhame abgelehnt.

meine Fragen:

1) Da ich eine Privatleistung in Anspruch genommen habe, wurde der KK ja jetzt gar nichts für meine Modell-OP abgerechnet, obwohl eine Modell-OP generell zu der Kassenleistung gehört. Ich stelle mir daher vor, dass die Kasse den Betrag einer GKV-Modell-OP übernimmt und der darüber hinausgehende Betrag für mich verbleibt (so wie es z.B. ist, wenn man sich für Keramik- statt für Metallbrackets entscheidet). Meint ihr ich komme damit durch?

2) Meine private Zusatzversicherung übernimmt ja die Kosten für die OP, da ich die private Chefarztbehandlung gewählt habe. Sie übernimmt also das, was die GKV nicht mehr zahlt. Macht es evtl. Sinn die Rechnung der Modell-OP als "Bestandteil der Chefarztbehandlung" einzureichen? Hat das schon jemand versucht?

Ich freue mich schon über eure Meinungen und Vorschläge...

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Modell-OP generell zu der Kassenleistung gehört

Das ist definitiv falsch!!! Manche gesetzliche Kassen zahlen das aus Kulanz oder bezahlen zumindest einen Teil, einen Rechtsanspruch hast Du aber nicht. Die Modell-OP ist nicht im SGB V enthalten, daher ist das auch keine Pflichtleistung der gesetzlichen Kasse. Und über die Chipkarte wird das nicht abgerechnet. Der übliche Lauf ist, dass man vor der OP einen Kostenvoranschlag vom Chirurg bekommt, diesen bei der Kasse einreicht und die es an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geben. Wenn der MDK zustimmt zahlt die Kasse einen Teil oder alles, vorausgesetzt die Kasse will sich überhaupt beteiligen. Das Geld wird dann an Dich oder den Arzt überwiesen. EIen andere Variante kenne ich nicht. Ich weiß nciht, ob die TK da nciht was falsch verstanden hat...

private Chefarztbehandlung gewählt

Chefarztbehandlung bei einer Kiefer-OP? Wo Dich sowieso nur ein Mund-Kiefer-Gesichtschirurg operieren kann und darf??? Du wärst unabhängig davon doch sowieso vom gleichen Arzt operiert worden.

Macht es evtl. Sinn die Rechnung der Modell-OP als "Bestandteil der Chefarztbehandlung" einzureichen?

Nein, weil bei jeder Kiefer-OP und bei jedem Chirurg eine solche Modell-OP anfällt und es deswegen bei Dir nicht aufgrund der Chefarztbehandlung eine Ausnahme ist.

1) Da ich eine Privatleistung in Anspruch genommen habe, wurde der KK ja jetzt gar nichts für meine Modell-OP abgerechnet, obwohl eine Modell-OP generell zu der Kassenleistung gehört. Ich stelle mir daher vor, dass die Kasse den Betrag einer GKV-Modell-OP übernimmt und der darüber hinausgehende Betrag für mich verbleibt (so wie es z.B. ist, wenn man sich für Keramik- statt für Metallbrackets entscheidet). Meint ihr ich komme damit durch?

Versuchen würde ich es. Schreib denen halt nochmal einen Brief und fordere, dass sie den Kassenteil zahlen. Mehr als eine Absage kannst Du nicht bekommen.

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Das ist definitiv falsch!!! Manche gesetzliche Kassen zahlen das aus Kulanz oder bezahlen zumindest einen Teil, einen Rechtsanspruch hast Du aber nicht. Die Modell-OP ist nicht im SGB V enthalten, daher ist das auch keine Pflichtleistung der gesetzlichen Kasse. .

Sooo falsch ist das nicht. Generell muss vor jeder Umstellungsostheotomie eine Modell-OP durchgeführt werden, das gehört zur OP-Planung.

Die Kassen übernehmen das auch - aber nur die "Normalvariante".

Manche Ärzte führen aber eine andere Art von Modell-OP durch, die sie für besser und aussagekräftiger halten, die aber mehr kostet.

Diese neue/andere Form der Modell-OP wird von den Kassen, die berechtigterweise sagen, dass die "Normalversion" völlig ausreicht, nicht gezahlt.

Manche machen es, wie Lippi sagt, kulanzweise, aber einen Anspruch darauf gibt es nicht.

Das ist ähnlich wie mit den Kassen- und selbstligierenden Brackets: die Kasse zahlt, was notwendig ist, wer mehr will (oder wessen Chirurg die andere Variante macht), muss halt mehr zahlen.

Das mit der Bitte an die Krankenkasse, den Kassenanteilzu zahlen, kannst Du ja mal versuchen. Lass uns dann wissen, wie es ausgegangen ist.

Viele Grüße, Anna

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Sooo falsch ist das nicht. Generell muss vor jeder Umstellungsostheotomie eine Modell-OP durchgeführt werden, das gehört zur OP-Planung.

Die Kassen übernehmen das auch - aber nur die "Normalvariante".

Dass das zur OP-Planung gehört weiß ich. Das es Unterschiede bei der Modell-OP gibt ist mir neu. Dann frage ich mich, warum die Ärzte nicht einfach die normale Variante mit der Kasse direkt abrechnen und die zusätzlichen Kosten dem Patienten in Rechnung stellen. Dann hätten wir das Problem nicht.

Mir wurde aber gesagt, dass diese Modell-OP's grundsätzlich nicht im Leistungskatalog der gesetzl. Kassen ist. Hat mir damals auch meine Kasse gesagt, die aber aus Kulanz einen Teil bezahlt haben.

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Ich würde da mal gern anknüpfen, worin unterscheiden sich die beiden Planungsarten?

Ich habe ehrlich gesagt hier zum ersten Mal gelesen, dass es auch eine "Normalversion" gibt, von den Chirurgen, die ich bislang gesprochen habe, hat das keiner erwähnt. Könnte man quasi darauf bestehen, die Kassenversion in der Planung zu nehmen. Ich werde das wohlgemerkt nicht machen, interessieren würde es mich dennoch.

Dann noch eine Frage: ich bin bei der TK, hat es hier jemand schon erfolgreich zu einer Kostenübernahme der 800€ Variante bei der TK geschafft? Wie früh sollte man diesen Versuch bei der KK starten und was habt Ihr außer dem Kostenvoranschlag des Operateurs eingereicht? Einen netten Brief, der krätig auf die Tränendrüse drückt? :-D

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Hier herrscht rege Verwirrung:

Die TK hat hier ganz Recht: Die Modell-OP ist "Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und kann nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab des Jahres 2000 direkt mit der TK über die Versichertenkarte abgerechnet werden.

Grund: Es findet hier eine belgärztliche Behandlung statt.

Herr Dr. H. ist Belegarzt. Das heißt er ist niedergelassener Arzt in eigener Praxis und belegt in Bad Homburg Betten. Er nutzt also die Infrastruktur des Krankenhauses.

Belegärzte haben in der GKV einen besonderen Status. Sie können ihre ärztlichen Leistungen, also die gesamte Operation, einschließlich Vor und Nachbehandlung über die Versichertenkarte abrechnen. Die Kosten des Krankenhauses – also die allgemeinen Krankenhausleistungen – werden vom Krankenhaus mit der GKV abgerechnet.

Außer die üblichen Eigenanteile im Krankenhaus zahlt alles die GKV.

Fazit: der Belegarzt kann die Modelloperation durchaus im Rahmen seiner belegärztlichen Tätigkeit über die GKV abrechnen.

Nun hast Du Dr. K. jedoch gebeten, Dich privatärztlich zu behandeln. Das bedeutet, dass Dir Dr. K. berechtigterweise seine ärztlichen Leistungen – also auch die Modelloperation – privat in Rechnung stellt.

Die GKV will dann zurecht nichts mehr damit zu tun haben und lehnt die Leistungen ab. Eine Vermischung ist da leider nicht mehr möglich. Denn ein Belegarzt tritt entweder als Kassenarzt oder als Privatarzt auf. Er kann nicht Teile über die GKV und andere Teile privat berechnen.

Letztlich sind bei Dir die Kosten der Modelloperation nun Bestandteil der wahlärztlichen Behandlung und Sache der privaten Zusatzversicherung.

Nun ist es wichtig, wie Du versichert bist. Wenn Du nur eine Zusatzversicherung für Wahlleistungen im Krankenhaus hast, sind regelmäßig zahnärztliche Leistungen nicht mitversichert – außer Du hast noch eine Zusatzversicherung für zahnärztliche Leistungen. Nur dann würde die Modell-OP auch zu den versicherten Sätzen bezahlt werden.

In allen anderen Fällen musst Du die Kosten selbst tragen. Eine Kulanzanfrage kann jedoch nie schaden.

Unterschiede gibt es bei der Modell-OP durchaus. Herr Dr. K. hat sich darauf spezialisiert die Modelloperation computerunterstützt in 3D zu machen – das ist ziemlich aufwändig und nicht in jeder Einrichtung üblich.

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