Andrea2607

Ärger mit privater Zusatz-KV

Hallo,

ich bitte euch einmal um Hilfe!

Seit 5 Monaten laufe ich der Zusatz-KV hinterher.

Eigentlich bestätigte mir mein KFC, dass die eindeutig in Leistungspflicht sind. Er hatte vor der OP auch extra telefonisch dort angefragt, ob seine Behandlung von der Versicherung gedeckt sind.

Nachdem ich diverse Unterlagen (u.a. Gebissmodell und Röntgenaufnahmen) und Fragebögen (von mir, KFO + KFC) eingereicht habe, besteht anscheinend immer noch Klärungsbedarf. Mich ärgert unter anderem, dass die Versicherung erst nach und nach auf die Idee kommt Infos beim KFO, KFC etc anzufragen. So verzögert sich alles ungemein.

Als ich heute nachfragte bekam ich die Aussage, dass eine Kieferfehlstellung ja eigentlich schon immer da war (also auch vor Abschluss der KV) und mir ja auch bekannt sein müsste. Der Zahnarzt müsste mir das ja bei den regelmäßigen Kontrollen mitgeteilt haben.Ich wurde aber NIE auf eine Kieferfehlstellung hingewiesen und noch nicht mal darauf angesprochen, dass bei mir 1-2 Zähne unten schief stehen. Das habe ich bei einem Besuch einmal angesprochen und so kamen die Diagnosen bei KFO + KFC erst zustande.

Hat einer von euch vielleicht auch schonmal eine solche Aussage von der Versicherung gehört? Das ist doch Schwachsinn! Das würde doch bedeuten, dass man bei der Versicherung nur Unfälle versichern kann, da die meisten anderen Erkrankungen dann doch auch "genetisch bedingt" sind und immer Gefahr bestand, dass es mal ausbricht.

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Hat einer von euch vielleicht auch schonmal eine solche Aussage von der Versicherung gehört? Das ist doch Schwachsinn!

Häufig. Mein Tipp: Wenn das nicht in die richtige Richtung läuft setz denen eine Frist und droh mit einer Leistungsklage. Hier wird meist versucht Zahlungen entweder zu verzögern oder zu verweigern. Medizinische Hintergründe hat das in der Regel nie. Und wenn die meinen du hättest schon vor Abschluß der Versicherung gewusst, dass ein Leistungsfall da ist sollen sie das beweisen.

Gruß Steve

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genau das ist der fall warum ich niemal(ausser privater hapftpflicht) eine versicherung abschliessen werde.für mich sind das alles halsabschneider,die immer nur irgendeinen grund suchen um nicht zu bezahlen!tolles beispiel dafür...

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hab das auch vorher gewusst. du musst die versicherung abschließen, bevor der "schaden" da ist. also im endeffekt schon zu jugendzeiten.... totaler mist..

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Häufig.

häufig? ich dachte bislang das sei in D illegal.

versicherungen dürfen bei abschluss leistungen ausschließen und sperrfristen haben, aber sobald man mal angenommen ist und bei der prüfung nichts verschwiegen hat dachte ich gibts keinen weg zurück mehr. ist das nicht so? oder meintest du mit häufig nur, dass häufig versucht wird, patienten zu finden die sich nicht wehren?

meine hat ohne prüfung grundsätzlich zugesagt. soweit ich weiß ohne anruf beim KFC und ohne unterlagen.

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oder meintest du mit häufig nur, dass häufig versucht wird, patienten zu finden die sich nicht wehren?

Genau das. Wobei auch eine Verzögerung des Geldflusses ein Gewinn für die Versicherung ist. Manche schöpfen das Potential auch durch sinnfreie Korrespondenz aus.

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Hallo,

da ich auf dem telefonischen Weg bei meiner Sachbearbeiterin nicht weitergekommen bin und nur wenig konkrete Aussagen bekomme, habe ich letzte Woche noch ein Fax geschickt und um Klärung des Falls bis 16.10. gebeten.

Schließlich wusste ich von meinem KFO, dass deren Antwort bis 07.10. rausgeht und dies jetzt "nach meinen Kenntnissen" die letzte offene Frage war (wenn meiner Meinung nach allerdings auch 5 Monate zu spät gestellt!).

Nun warte ich auf Freitag und werde am Montag weitere Schritte einleiten müssen. Ehrlich gesagt gehe ich schon davon aus, dass ich bis dahin keine Antwort der Krankenkasse erhalten werde.

Hat denn jemand schon Erfahrung mit einem Ombudsmann oder einem Rechtsanwalt gemacht und kann mir eine Empfehlung geben?

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....

Hat denn jemand schon Erfahrung mit einem Ombudsmann oder einem Rechtsanwalt gemacht und kann mir eine Empfehlung geben?

Der Ombudsmann ist kostenlos, ein Rechtsanwalt nicht.

Ombudsmann hab ich noch nicht benötigt, aber man findet infos dazu in der Presse oder auch Inet.

Ein RA dürfte recht schnell teuer werden und dann kann man fast die Kosten selbst tragen....

Und für den Kunden ist das Urteil des Ombudsmanns nicht bindend, d.h. man kann immer noch Klage erheben, wenn man denn will. (dann sollte man aber schonmal eine neue Versicherung suchen)

gruss

michael

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Hallo,

da ich auf dem telefonischen Weg bei meiner Sachbearbeiterin nicht weitergekommen bin und nur wenig konkrete Aussagen bekomme, habe ich letzte Woche noch ein Fax geschickt und um Klärung des Falls bis 16.10. gebeten.

Schließlich wusste ich von meinem KFO, dass deren Antwort bis 07.10. rausgeht und dies jetzt "nach meinen Kenntnissen" die letzte offene Frage war (wenn meiner Meinung nach allerdings auch 5 Monate zu spät gestellt!).

Nun warte ich auf Freitag und werde am Montag weitere Schritte einleiten müssen. Ehrlich gesagt gehe ich schon davon aus, dass ich bis dahin keine Antwort der Krankenkasse erhalten werde.

Hat denn jemand schon Erfahrung mit einem Ombudsmann oder einem Rechtsanwalt gemacht und kann mir eine Empfehlung geben?

Hast Du einen Rechtsschutz, der solche Sachen abdeckt?

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Hallo,

Rechtsschutz habe ich zum Glück. Ohne Unterstützung von einem Anwalt kommt man bei vielen Unternehmen ja leider nicht mehr zu seinem guten Recht.

Ich werde allerdings zunächst einen Ombudsmann, der auf Krankenkassen spezialisiert ist, nach seiner Einschätzung in diesem Fall fragen.

www.pkv-ombudsmann.de

Ich berichte dann nochmal, wie ich weiter vorgehen werde.

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Als ich heute nachfragte bekam ich die Aussage, dass eine Kieferfehlstellung ja eigentlich schon immer da war (also auch vor Abschluss der KV) und mir ja auch bekannt sein müsste. Der Zahnarzt müsste mir das ja bei den regelmäßigen Kontrollen mitgeteilt haben.Ich wurde aber NIE auf eine Kieferfehlstellung hingewiesen und noch nicht mal darauf angesprochen, dass bei mir 1-2 Zähne unten schief stehen. Das habe ich bei einem Besuch einmal angesprochen und so kamen die Diagnosen bei KFO + KFC erst zustande.

Hi,

hier macht es sich Deine Zusatzversicherung wirklich leicht.

1. Ein Gesundheitszustand ist nur dann im Antrag anzuzeigen, wenn ausdrücklich danach gefragt wird.

2. Im Antrag wird regelmäßig (a) nach fehlenden Zähnen gefragt (B) nach Beschwerden in der zurückliegenden Zeit, © nach bereits festgestellter Behandlungsnotwendigkeit oder bereits durchgeführten Behandlungen und (d) nach beabsichtigten oder angeratenen (aber noch nicht durchgeführten) Behandlungen vor Antragstellung.

3. Wenn Du hier wahrheitsgemäß geantwortet hast, kann man Dir keinen Strick daraus drehen. Gut wäre es auch, wenn Du belegen könntest, dass Du erst nach Versicherungsbeginn Deinen Zahnarzt auf die Fehlstellung aufmerksam gemacht hast und Dich Dein Zahnarzt daraufhin zum KFO/KFC überwiesen hat.

4. Eine Zahnfehlstellung, die vor Versicherungsbeginn sowohl keine Beschwerden verursachte als auch von keinem Zahnarzt/KFO als behandlungsbedürftig erachtet wurde, ist ergo auch nicht anzuzeigen und auch nicht risikoerheblich.

5. Letztlich muss Dir die Versicherung beweisen, dass Du grob fahrlässig gehandelt hast und Du wissentlich eine der unter (2) genannten Fragen unrichtig beantwortet hast.

Neben dem Anrufen des Ombudsmann (hier musst Du leider sehr viel Geduld mitbringen - denn das dauert Zeit) würde ich mich gleichzeitig auch beim Vorsitzenden des Vorstands Deiner Versicherung beschweren.

Viel Erfolg

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