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idromed

Kostenübernahme durch BEK abgelehnt

Hallo,

ich bin schon seit einiger Zeit 'Mitleser' in diesem Forum. Für meinen ersten Beitrag möchte ich mich kurz vorstellen.

Ich bin 40 Jahre alt und wohne im Raum Münster. Als Kind habe ich nie eine Klammer getragen. Im Laufe der Jahre

hat sich dadurch meine Zahn- bzw. Kieferfehlstellung derart verschlimmert, dass ich mir nun ein Herz fasste und

zu einem KFO ging. Bei mir wurde starker oberer und unterer Schmalkiefer mit starker Protrusion der OK-/UK-Front,

sowie stark engstehende UK-Front diagnostiziert (lt. Behandlungsplan meines KFO habe ich eine KIG-Einstufung

von E3). Die Therapie sollte derart erfolgen, dass - um Platz zu schaffen - 4 Zähne (6er) entfernt werden, ich

anschließend für rd. 18 Monate eine feste Klammer bekomme und nachher eine Unterkiefer-Rückverlagerung

durchgeführt wird.

Mein KFO erzählte mir noch am Anfang, die KKs übernehmen alle Kosten, so lange eine OP gemacht würde. Bei

meinem Vorstellungstermin in der Uniklinik Münster wurde mir dagegen schon gesagt, dass mein Fall wohl nicht so

gravierend wäre, als dass die KK das zahlen müßte - zumal ich auch die 18 Lenze überschritten hätte.

Gestern nun habe ich von der Barmer Ersatzkasse die Ablehnung der Kostenübernahme bekommen. Nach Aussage

des Gutachters liegt bei mir keine schwere Kieferanomalie vor, die eine kombinierte kieferchirurgische und kiefer-

orthopädische Maßnahme erfordert.

Meine Fragen nun:

1. Muss/sollte ich mich damit abfinden?

2. Welche Möglichkeiten habe ich dagegen vorzugehen? (ich habe keine Rechtsschutzversicherung)

3. Bei meinem KFO muss ich mit rd. 4.000,- EUR rechnen - was kostet eigentlich eine OP?

Viele Grüße

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Gestern nun habe ich von der Barmer Ersatzkasse die Ablehnung der Kostenübernahme bekommen. Nach Aussage

des Gutachters liegt bei mir keine schwere Kieferanomalie vor, die eine kombinierte kieferchirurgische und kiefer-

orthopädische Maßnahme erfordert.

Meine Fragen nun:

1. Muss/sollte ich mich damit abfinden?

2. Welche Möglichkeiten habe ich dagegen vorzugehen? (ich habe keine Rechtsschutzversicherung)

3. Bei meinem KFO muss ich mit rd. 4.000,- EUR rechnen - was kostet eigentlich eine OP?

Viele Grüße

Hallo,

willkommen hier.

Zu Deinen Fragen gibt es schon einige andere Themen die das meiste beantworten.

Was hat der KFO gesagt, liegt als KIG Stufe vor?

Vielleicht hätte ein anderer KFC das anderes formuliert als die an der Uniklinik.

Wenn die passende Stufe für eine OP vorhanden ist, dann übernimmt die Kasse das eigentlich, unabhängig vom Alter.

Man kann die Kasse wechseln, dauert aber. Also Widerspruch gegen den Bescheid einlegen, vielleicht mit Begründung vom KFO und einem KFC, das die medizinische Indikation gegeben ist für eine Behandlung..

gruss

michael

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Das habe ich eben gefunden beim googlen:

Übernahme der Kosten für KFO-Behandlung von Erwachsenen!

Die Kostenübernahme einer kieferorthopädischen Behandlung ist nur möglich, wenn "schwere Kieferanomalien" vorliegen, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Maßnahmen erfordern.

Anhand von kieferorthopädischen Indikationsgruppen, kurz KIG, stellt Ihr Kieferorthopäde fest, ob eine Fehlstellung vorliegt, für deren Behandlung Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden dürfen. Hierzu erfolgt die Einstufung des Befunds in fünf verschiedene Schweregrade.

Nur wenn bei "schweren Kieferanomalien" eine Einstufung mindestens in KIG B4, D4, K4 oder M4 sowie A5 oder O5 erfolgt, dürfen die Kosten übernommen werden.

Tut mir leid, aber deinem KFO hätte klar sein müssen das deine KK die Kosten niemals übernehmen würde. Mir ist auch überhaupt nicht klar warum er überhaupt einen Plan erstellt und an die KK geschickt hat. Da die KIG Einstufung gesetzlich geregelt ist, wirst die auch mit Anwalt wenig erreichen können. Daher wird auch ein Kassenwechsel überhaupt nichts bringen.

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Vielen Dank für die Info!

Hast Du vielleicht noch den Link?

Habe es schon selbst gefunden auf der Internetseite von tk-online

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lt. KFO-Behandlungsplan liegt bei eine KIG-Einstufung von E3 vor.

http://www.kfo-online.de/21/gkv_g.html

Hiernach hätte Letti unrecht, und die KK müsste die Kosten übernehmen.

Aber manche Kassen sind da pingelig und streiten dann um Millimeter.

Auch weis ich jetzt nicht, ob sich da in den letzten Jahren nochmal was geändert hat an den Übernahmekriterien.

Wie gesagt, anderer KFC, andere Medizinischer Gutachter, andere Kasse.

Anwalt brauchst du nicht. Widerspruch gegen den Bescheid der Kasse kannst Du selbst einlegen ohne Anwaltliche Hilfe.

gruss

michael

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DU, guck mal in meinem beitrag "Angle Klasse III = Kostenübernahme?" Da habe ich einen Auszug, was die DAK als schwere Anomalien bezeichnet. Diese habe ich SCHRIFTLICH von meiner KK bekommen. Die bekommst Du bestimmt auch schriftlich von der Barmer.

Übrigens sind die Ablehnungen mittlerweile Usus. Es steht Dir frei, Widerspruch einzulegen. Würde ich auch sofort tun, jedoch hoffe ich auf die Genehmigung aufgrund meiner Info und des Befundes (ich bin M4 bzw sogar M5).

Habe mir zusätzliche Atteste vom Sportmediziner besorgt, der mich seit Jahren betreut, dass ich seit Jahren Trigeminusneuralgieln habe, die durch die Progenie ausgelöst werden, da ich nicht kauen kann etc. Sammel mal alle Befunde, die damit in Verbindung stehen könnten, bezogen auf Deinen Fall.

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