mila

Kostenübernahme bei Arzt ohne Kassenzulassung

Hallo zusammen!

Bei mir soll eine OP des Unterkiefers durchgeführt werden in Verbindung mit einer KFO-Behandlung. Bisher hatte ich nur eine Vorab-Beratung. Der KFO sagt, die Krankenkasse würde Teile der KFO-Behandlung übernehmen und die OP-Kosten sowieso. Vorsichtshalber hab ich mich schonmal mit meiner Krankenkasse in Verbindung gesetzt. Und die sagen mir jetzt - ne, wenn Sie sich einen KFO ohne Kassenzulassung aussuchen, dann zahlen wir zu der KFO-Behandlung gar nix!

Ist das wirklich so? Ich bin jetzt irgendwie ziemlich verunsichert...

Liebe Grüße

Mila

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Hallo!

Das ist meines Wissens bei allen Ärzten, die keine Kassenzulassung haben so, dass die KK da nicht bezahlt.

Such dir lieber nen KFO mit KAssenzulassung!

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Ich habe gerade nochmal mit meinem KFO gesprochen. Der sagt, laut Sozialgesetzbuch hat man auch als Kassenpatient freie Arztwahl. Eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung stehe - unabhängig von der Arztwahl - wegen der OP und des Abstands von über 14 mm nicht in Frage. Und somit könne mir die GKV nicht einfach die Leistung verweigern, nur weil ich mir einen nicht zugelassenen Arzt ausgesucht habe.

Er hat mir jetzt empfohlen, mir einen Anwalt zu suchen, der mich unterstützt.

Einige seiner Patienten wären auch gesetzlich versichert und hätten ihre Versicherung dazu gebracht, zu leisten.

Hat von Euch jemand Erfahrung damit oder weiß, ob es bereits irgendwelche Urteile dazu gibt, die man heranziehen kann??

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Hi Mila,

laß das sein! Suche Dir möglichst einen KFO mit Kassenzulassung, diese haben die meisten auch. In der Regel werden von einer Kieferverlagerung,

die Zähne gerichtet, das heißt die Zahnbögen ausgeformt. Dies beherrscht eigentlich jeder KFO. Somit kannst Du Dir getrost einen KFO in Deiner Nähe suchen, man muß nicht unbedingt X-km zurücklegen, und muß nicht einen nehmen der keine Kassenzulassung hat. Klar, für diesen KFO ist es natürlich auch ein Geschäft, das ihm dabei entgeht, wenn Du anderswo Dich behandeln lässt.

matze

P. S. Ich stellte mich bei einem KFO vor, den die Klinik vorgeschlagen hat, der war weiter weg. Dieser KFO sagte selbst, dass er mich behandelt, aber er sagte zu mir, ich sollte es mir überlegen, wegen der weiten Strecke.

Er meinte, O. K. die Behandlungstermine sind ja vereinbar, aber wenn mal was zwischendurch passiert, muß man halt wieder dorthin fahren. Er hat recht - mir war das auch zu weit weg.

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Ich würde mich auf die Aussage Deines Arztes nicht verlassen, denn es ist ja nicht so, dass man Dir die Leistung vorenthalten würde, denn Du kannst die OP ja bei einem KFC mit Kassenzulasssung machen lassen ebenso wie die KFO-Behandlung. Wenn Du rechtlich dagegen vorgehen wolltest, müsstest Du begründen, warum ausgerechnet dieser Arzt es machen soll und kein anderer. Das wird Dir aber mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht gelingen. Am Ende wirst Du dann nämlich auf den Kosten sitzenbleiben, den Arzt interessiert nicht, ob Du das Geld erstattet bekommst oder nicht. Aber die Rechnung musst Du trotzdem zahlen, denn er hat die Leistung ja erbracht.

Ich wurde auch beim CA operiert, die private Liquidation sowie die Unterbringung auf der Privatstation hat meine private Zusatzversicherung (für stationäre 1-Bettunterbringung und Chefarztleistung) bezahlt. Die vor- und nachstationären Termin aber nicht, denn das ist nicht im Rahmen der Leistungspflicht der GKV enthalten. Ich hätte ja auch in die "normale" Ambulanz gehen können.

Also überleg es Dir gut, ob Dir das das Ganze wert ist.

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Bin mir ja auch nicht sicher, ob ich wirklich rechtlich dagegen vorgehen soll. Meine KK soll mir die Ablehnung jetzt erstmal schriftlich geben und dann lass ich mich mal von einem Anwalt beraten, ob ich überhaupt realistische Chancen hätte.

Mein KFO hat mir schon ganz deutlich gesagt, dass es auch noch andere Ärzte gibt. Er hat mir sogar konkret einen empfohlen. Auf meine Frage, ob denn bei ihm schon mal jemand behandelt wurde, der gesetzlich versichert ist, sagte er "ja". Teilweise haben zwar die Patienten nach der Entscheidung der KK den Arzt gewechselt, mehrere haben aber die Zuzahlung durch ihre KK durchgesetzt und der ein oder andere hat auf den Stress verzichtet und privat gezahlt.

Das hab ich natürlich auch nicht vor, denn es geht bei mir um ca. 2.500 EUR. Mein Problem ist nur - ich möchte den Arzt nicht wechseln! Ich hab vollstes Vertrauen in den Arzt, er ist mir total sympathisch, seine Beratung war super ausführlich, er simuliert alles am PC, hat mir Beispielfotos seiner Patienten gezeigt,... Das machen bestimmt auch andere, aber soll ich ehrlich sein: ich hab totale Angst! Ich hab mich jetzt dafür entschieden, das zu machen und will es so schnell wie möglich hinter mir haben und mich nicht durch lauter unterschiedliche Aussagen von unterschiedlicher Ärzten verunsichern lassen...

Ach manno, warum zahlt denn die KK nicht einfach, wenn es sowieso eine gesetzliche Leistungspflicht dafür gibt?? Ist doch total unlogisch. Was der Privatarzt über den festgesetzten gesetzlichen Anteil kostet, muss ich doch eh selbst zahlen...

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Ach manno, warum zahlt denn die KK nicht einfach, wenn es sowieso eine gesetzliche Leistungspflicht dafür gibt?? Ist doch total unlogisch. Was der Privatarzt über den festgesetzten gesetzlichen Anteil kostet, muss ich doch eh selbst zahlen...

Ganz so einfach ist es aber nicht, da die Krankenkassen den KVen eine bestimmte Menge an Geld für die medizinische Versorgung überlassen und die KVen dieses Geld verwalten und damit die KV-Ärzte "bezahlen". Diese haben einen Vertrag mit der KV, um die medizinische Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten zu gewährleisten. Es ist also eine Station zwischen Arzt und Krankenkasse geschaltet. Und um es nochmal hervorzuheben: Es gibt auch andere Ärzte die das machen können. Klar ist es verständlich, dass Du gerne bei diesem Arzt bleiben möchtest, aber das interessiert die Krankankasse nicht. Ich würde mir an Deiner Stelle schnell einen anderen Arzt suchen, zu dem Du ein Vertrauensverhältnis aufbauen kannst.

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Hallo,

bei uns in Österreich ist das so das man bei Wahlärzten 80% selbstbehalt zahlen muss und die restlichen 20% werden von der KK Rückerstattet wenn man die bezahlte rechnung dort hin schikt.

l.g sabine

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bei uns in Österreich ist das so das man bei Wahlärzten 80% selbstbehalt zahlen muss und die restlichen 20% werden von der KK Rückerstattet wenn man die bezahlte rechnung dort hin schikt.

Nein. Man erhält bei Wahlärzten maximal 80 % des Kassentarifs zurückerstattet. Zumindest wenn man bei einer GKK versichert ist, bei der BVA und anderen Versicherungen ist das wieder anders. Aber unser Sozialversicherungssystem ist mit dem in Deutschland schon allgemein nicht direkt vergleichbar (Pflichtversicherung vs. Versicherungspflicht), im KFO-Bereich noch weniger (in .at gibt es ja oft Gesamtpakete mit einem Pauschalpreis).

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@tobias,

Oh dan werd ich regelmäßig von der KK beschissen den ich bin nur bei Wahlärzten in Behandlung und muss 80% selbst zahlen. Na ja mal nachfragen warum das so ist. Manche Sachen bekomme ich überhaupt nicht zurückerstattet. Aber hast recht das Österreichische und Deutsche Gesundheitssystem kann man nicht vergleichen.

l.g sabine

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Hallo Sabine, hallo tobias23!

Da habt ihr wohl etwas falsch verstanden. Lt. WGKK ist es zumindest so:

"Kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Geräten:

Kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Geräten sind in den Verträgen mit den Zahnbehandlern nicht geregelt. Hier leistet die Kasse einen Kostenzuschuss in Höhe von 80 % des Kassenanteiles für abnehmbare Geräte."

(Quelle: www.wgkk.at)

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Hallo lala,

hab noch mal nachgesehen und tobias hat recht hab da was falsch verstanden die wenn man Privat zu einem Arzt geht also zu einem Wahlarzt egal welcher, hat man 20% Selbstbehanlt! Bei den KFO Behandlungen schaut das ganze ja überhaupt etwas anders aus, denn ich musste für ein Jahr Behandlung 2900 Euro zahlen plus Annalysekosten zu zurückbekommen hab ich 176 oder 276 Euro weiß ich nicht mehr so genau! Aber eine frechheit ist das schon.

l.g sabine

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Ja, das stimmt schon, das gilt allerdings für abnehmbare Geräte und für festsitzende gibt es eine Sonderregelung, die sich auf die Kosten der abnehmenden Geräte bezieht. So hat man mir das erklärt. Ich habe die WGKK nämlich mal angeschrieben diesbezüglich. Bin morgen aber bei der WGKK und werde mich da noch genauer informieren. ... Ist ja kompliziert das Ganze :)

2900 pro Behandlungsjahr ist schon viel. Ich zahle 2.000 Euro (inkl. Unterlagen und Planung) pro Behandlungsjahr - was ja auch schon total viel ist.

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Hi,

genau Komliziert ist das ganze schon, aber für meine Zähne würd ich auch mehr zahlen. Die 2900 Euro hab ich ja nur im ersten Behandlungsjahr gezahlt und da ist alles drinnen, wirklich alles. Für jedes weitere Jahr Zahl ich ca. 1200 Euro, also pro Monat 98 Euro! Find das ganze nicht so teuer. Hab schon schlimmeres gehört. Extrakosten kommen keine hinzu. Bin schon gespannt was die auf der WGKK zu dir sagen werden.

l.g sabine

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Wow, ich bin beeindruckt! Das ist ja alles höchst kompliziert und undurchsichtig bei euch in Österreich! Da ist es hier in Deutschland ja doch um einiges leichter duechzusteigen!

Lieben Gruß,

Eve

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Ah ok, wenn die weiteren Behandlungsjahre dann um einiges billiger sind, dann passt das ja.

Das ganze System in Ö verstehe ich sowieso nicht ganz. Ein Alkoholiker kriegt von der Krankenkasse eine volle Entzugsbehandlung (8.000 Euro) bezahlt, aber jemand, der eine feste Spange aus gesundheitlichen Gründen benötigt, kriegt so wenig dazubezahlt. Dabei ziehen die uns eh so viel vom Gehalt ab dafür.

Werde berichten, wenn ich mehr herausfinde bei der WGKK.

Ach ja! Vielleicht weißt du das. Auf dem Schreiben, das ich der KK vorlegen muss steht "Art der Fehlbildung für die Krankenkasse: j" ...Weißt du zufällig was dieses "j" bedeutet? Hattest du auch so einen Vermerk? ... Naja, werde morgen nachfragen.

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Hallo Sabine, hallo tobias23!

Da habt ihr wohl etwas falsch verstanden. Lt. WGKK ist es zumindest so:

"Kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Geräten:

Kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Geräten sind in den Verträgen mit den Zahnbehandlern nicht geregelt. Hier leistet die Kasse einen Kostenzuschuss in Höhe von 80 % des Kassenanteiles für abnehmbare Geräte."

Ja, die maximal 80 % vom Kassentarif stimmen für fast alle ärztlichen Leistungen, nur KFO-Behandlungen sind da wieder etwas anders geregelt. Wobei es bei der WGKK auch wieder 80 % sind, nur eben vom Kassentarif für abnehmbare Geräte. Bei meiner GKK sind es 70 % vom Kassentarif für "vertraglich nicht geregelte kieferorthopädische Behandlungen".

Auf dem Schreiben, das ich der KK vorlegen muss steht "Art der Fehlbildung für die Krankenkasse: j" ...Weißt du zufällig was dieses "j" bedeutet? Hattest du auch so einen Vermerk?

2x Nein.

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@lala

leider kann ich dir da auch nicht weiterhelfen! Aber morgen wirst das sicher auch noch erfahren.

l.g sabine

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Nein das wahren leider weniger, hab schon nachgesehen. A FRECHHEIT:x

für das was ich im Monat an die KK zahle!

:lol: sabine

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Hallo Sabine und die anderen!

Habe bei der WGKK nicht wirklich mehr herausgefunden, außer, dass es eine Art Hilfsfond gibt, wo man einen höheren Kostenzuschuss beantragen kann. Da wird allerdings auf die finanzielle Lage (Einkommen, staatl. Gelder etc.) geschaut.

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