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CLMueller

Private KH

Hallo,

ich bin privat krankenversichert und bei mir steht eine kieferorthopädische/ kieferchirurgische Behandlung an. Die Kosten für die OP werden von der

PKV übernommen, jedoch die Kosten für die orthopädische Behandlung nicht,

da diese nicht im Leistungskatalog meiner Versicherung enthalten ist. Jetzt

liegt aber bei mir mit einem Überbiss von 10 mm der Schwerdegrad 6 vor,

so dass es sich hier um eine notwendig medizinische Behandlung verhält.

Ich habe schon mehrere Briefe mit Fotos und Plänen meiner KFO an die

Krankenkasse geschickt, jedoch immer eine Ablehnung erhalten.

Was kann ich noch unternehmen, damit die Krankenkasse hier eine Ausnahme

macht und bei der gegebenen Indikation von dem Leistungskatalog abweicht.

Zumal in meinem Fall sogar die GKV die kompletten Kosten übernehmen würde.

Für einen hilfreichen Ratschlag wäre ich sehr dankbar.

Viele Grüsse.

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Ich denke mal, dass du da nicht wirklich eine Chance hast und diese Kosten selbst übernehmen musst.

Da die KFO-Behandlung nicht in deinem Tarif enthalten ist, sparst du dir jeden Monat einige Euros gegenüber dem Tarif, in dem die KFO enthalten wäre - und wenn du das schon bzw. noch einige Zeit machst, hast du die Behandlungskosten auch locker wieder drin.

Alternativ könntest du höchstens versuchen jetzt in den anderen Tarif zu wechseln, was aber durch eine er neute Gesundheitsprüfung ebenfalls auf dem "ehrlichen Weg" schwierig werden könnte.

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Tarifwechsel wäre allerdings die einzige Möglichkeit, wobei die Chance auf Bearbeitung gering ist. Wenn überhaupt, dann mit Risikozuschlag.

Meine Freundin zahlt für Allergien einiges an Euros monatlich dazu, und da stellt sich dann die Frage, ob der erhöhte Beitrag gleich ist mit einer KFO-Rate pro Monat...

Richtig, müsstest mal schauen, was Du genau versichert hast. Ich denke aber auch, dass das wenig Chance hat. Das ist leider nicht zu vergleichen mit einem Widerspruch bei der GKV.

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ich stehe aktuell vor ähnlichen Fragestellungen:

-> Geplant ist eine kombinierte KFO/KFC-Behandlung

-> lt. KFC "eindeutige Indikation zur Kombinationsbehandlung gegeben", Diagnose: "deutliche Retrognathie des UK, Klasse II mit 1 PB (lt. google ~7mm), Therapie: UK VV

-> Kosten-und Heilplan vom KFO liegt vor (~7.800,-)

Gemäß meinem PKV-Tarif sind kieferorthopädische Behandlungen, die nach dem 18.Lebensjahr beginnen oder nicht unfallbedingt sind, nicht abgedeckt (damit GKV-Niveau)

Meinem Verständnis nach würde die GKV in meinem Fall sowohl KFO als auch KFC übernehmen.

Jetzt bin ich gespannt was meiner PKV zahlt: Nur KFC oder - analog GKV - KFO + KFC...

@CLMueller

Hast Du neben dem Kostenplan des KFO auch gleichzeitig bereits einen Kostenplan des KFC bei Deiner PKV vorgelegt und wurde Dir deshalb eine explizite Kostenabsage für KFO, aber Kostenzusage für KFC gegeben ?

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Ich bin grad etwas verwirrt. In der GKV müssen auch die orthopädischen Kosten übernommen werden, wenn eine OP nötig ist. Irgendwie kann ich mir grad nicht vorstellen, dass eine PK diese Vorschrift umgehen darf? Oder kommst du aus einem anderen Land? Mir kommt das auf jeden Fall sehr komisch vor. Immerhin ist die orthopädische Behandlung die Grundlage/Vorbereitung der OP.

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Ich habe meiner PKV zunächst den Heil- und Kostenplan des Kieferchirurgen und später den er KFO vorgelegt. Wie gesagt, der OP wurde zugestimmt, der orthopädischen Behandlung leider nicht.

Meine Krankenversicherung hat die gleiche Klausel, die Du zitiert hast: ... die nach dem 18 Lebensjahr beginnen und nicht unfallbedingt sind, sind nicht abgedeckt.

Vielleicht hast Du ja mehr Glück als ich. Halt mich bitte auf dem Laufenden.

Ich bin bei der DKV versichert. In welcher PKV bist Du?

LG

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Treffer - bin ebenfalls bei der DKV !!

Erste Anlaufstelle bei mir war der KFO, der nach der Diagnostik (Röntgen, Abdruck erstellen, etc.) dann zu dem Ergebnis kam, dass eigentlich nur eine kombinierte KFO/KFC-Behandlung sinnvoll wäre.

Deshalb war ich dann 1x beim empfohlenen KFC zur Beratung, der die oben zitierte Diagnose/Therapie per Arzt-Brief an meinen KFO übermittelte.

So und nun hab' ich also einen (detaillierten) Kosten-und Heilplan vom KFO mit dem Hinweis auf kombinierte Behandlung KFO/KFC sowie den erwähnten Arzt-Brief vom KFC zur Bestätigung der medizinisch notwendigen OP...

...und ich frag' mich jetzt, ob ich das erst mal bei der PKV einreiche oder ob auch gleich der Heil-und Kostenplan des KFC mitgeschickt werden sollte

(dazu müsste ich wohl nochmal zum KFC...)

Aus taktischen Gründen bzgl. Kostenübernahme sollte ja die KFC-Behandlung im Vordergrund stehen und die KFO-Behandlung als "erforderliche Vorab-Behandlung" erscheinen - nur dann sehe ich Chancen, beides erstattet zu bekommen.

Die Entscheidung ob Behandlung ja oder nein möchte ich erst treffen, wenn ich weiss, welche anfallenden Kosten übernommen werden (KFO / KFC / Krankenhausaufenthalt) - erst dann hab' ich ja ein komplettes Bild und weiss, welche finanziellen Belastungen auf mich zukommen...

Wie oft warst Du denn vorab beim KFC, bis er Dir einen Kosten-und Heilplan ausgestellt hatte ?

Wurde bei Dir von der PKV ein Gutachter eingeschalten (musstest Du Diagnostik-Unterlagen an die PKV weiterleiten?) oder hat die PKV die KFO-Behandlung "sofort" abgelehnt ?

So wie Du Deinen Fall schilderst, hab' ich mittlerweile keine grosse Hoffnung mehr, dass die KFO-Kosten übernommen werden...

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Ich bin mit den Unterlagen der KFO (Abdrücke, Röntgenbilder etc.) zu dem KC gegangen und hatte ein Gespräch. Ich habe nach diesem ersten Gespräch um einen Heil- und Kostenplan des KC gebeten. Diesen habe ich dann zur PKV geschickt, da daraus hervorging, dass ein kieferchirurgischer Eingriff medizinisch notwenig und nur in Kombination mit einer kieferorthopädischen Behandlung möglich ist. Als ich dann die Zustimmung für die OP bekam, habe ich den Heil- und Kostenplan der KFO ebenfalls eingereicht und dieser wurde aus den erwähnten Gründen leider mehrfach abgelehnt. Ein Gutachter der DKV wurde nicht hinzugezogen, da man sich

halt immer auf den Leistungskatalog bezieht, der die Klausel KFO für Erwachsene nicht enthält.

Aber man kann die Rechnung für die KFO bei der Einkommenssteuer als außergewöhnliche Ausgaben geltend machen. So bekommt man wenigstens einen Teil zurückerstattet.

Viele Grüsse

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Hi,

na dann werde ich wohl erst noch den Heil-und Kostenplan vom KC anfordern und im Anschluss dann beide Pläne von KFO + KC zusammen bei der PKV einreichen...

...schätze aber mal, dass wohl das gleiche Ergebnis wie bei Dir rauskommen wird ! Werde nach Rückmeldung der PKV nochmal ein update posten.

Hast Du nach der Kostenabsage bzgl. kieferorthopädischer Behandlung nochmal mit dem KFO "nachverhandelt", um zu versuchen, die Kosten zu drücken, da Du das jetzt ja selber zahlen musst ?

Das würde ich bei mir auf jeden Fall noch versuchen - ~7.800 EUR bei mir sind schon heftig...

Viel Grüsse

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Ich bin grad etwas verwirrt. In der GKV müssen auch die orthopädischen Kosten übernommen werden, wenn eine OP nötig ist.

Nein, müssen sie leider nicht. Das ist eine Diskussion, die wir schon x-Mal hatten.

Kombinierte Therapie heisst nicht zwangsläufig, dass sie bezahlt wird. Man muss trotzdem die KIG erfüllen.

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wobei die KIG lediglich relevant sind, wenn man in der GKV versichert ist;

Bei der Kostenübernahme in der PKV läuft das meinem Verständnis nach ausschliesslich basierend auf dem individuell abgeschlossenen Tarif - und deckt dieser Tarif keine KFO-Behandlungen ab (s.o.), dann kann man leider durchaus "schlechter gestellt" sein als in der GKV inkl. erfüllter KIG...

Das wird für die PKV dann damit begründet, dass durch Nicht-Abdeckung von KFO-Behandlungen ja auch der monatliche Versicherungsbeitrag geringer ist...

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Ja das stimmt natürlich. Und die Argumentation ist auch nicht verkehrt. Wenn man alles haben will, zahlt man natürlich auch mehr Beitrag. Aber an KFO denkt man wahrscheinlich beim Abschluss nicht, oder der (oft nervige) Versicherungsmensch will einem helfen, den Beitrag senken, und quatscht das schnell ab von wegen "Brauchen Sie ja eh nicht, aus dem Alter sind wir ja raus".

Aber ich kenne mich mit privaten Vollversicherungen auch nicht so gut aus, sorry.

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Hallo,

ich möchte mal nachfragen, ob Du schon eine Antwort von der DKV bekommen hast

bezüglich der Kostenübernahme?

Viele Grüsse

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Hi CLMueller,

bei der PKV letztendlich eingereicht wurde

- Heil-und Kostenplan des KFO

- Arztschreiben inkl. Aussagen zur Diagnose und Therapie (UKVV) des KFC

Ich hatte beim KFC zwar ebenfalls ein Heil- und Kostenplan angefordert, dieser wollte sich aber wohl nicht "zuviel Arbeit" machen und meinte lediglich,

dass der vorliegende Arztbrief ausreichend sei und er gerne bei Rückfrage der PKV spezifisch reagieren würde...

Im Anschreiben hatte ich die kombinierte Behandlung hervorgehoben (kieferorthopädisch: prä-operativ, kieferchirurgisch: OP, kieferorthopädisch: post-operativ).

Zusätzlich hatte ich explizit darum gebeten, Aussagen zur Kostenübernahme zu treffen bzgl. kieferorthopädischer UND kieferchirurgischer Behandlung.

Nach 4 Wochen kam jetzt das Feedback der PKV:

Per "Standard"-Antwort wurde mir mitgeteilt, dass kieferorthopädische Leistungen nicht von meinem Tarif abgedeckt sind.

O.k. - bzgl. KFO-Behandlung hatte ich ja schon damit gerechnet, aber was ist mit der KFC-Behandlung ?

Also habe ich telefonisch nachgehakt und eine überraschende Antwort erhalten:

KFC wird ebenfalls nicht bezahlt, wenn es in direktem Zusammenhang mit KFO-Behandlung stehen würde !!!

Auch meine Argumentation, dass ja die KFC-Behandlung im Vordergrund steht und die KFO-Behandlung "lediglich" als OP-Vor-/ Nachbehandlung notwendig wäre, änderte nichts an der gemachten Aussage.

Jetzt warte ich noch auf eine schriftliche Bestätigung der am Telefon gemachten Begründung...

...und damit werde ich dann nochmal den KFC aufsuchen und um Rat fragen.

Sollte der Sachverhalt aber so bleiben, dass auch die KFC-Behandlung nicht übernommen werden wird, so werde ich wohl ohne Korrektur leben müssen - in Summe ist das finanziell einfach nicht tragbar !!

Alles in allem sieht's also gar nicht gut aus...

Ich vermute, dass die PKV in Deinem Fall anders reagierte, da Du die Kostenpläne ja separat zur Prüfung eingereicht hattest...

...zu hoffen bleibt, dass sie die KFC-Behandlung bei Dir dann auch zahlen !

Grüsse,

pompfe

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Hallo Pompfe.

ich würde es an Deiner Stelle nochmals versuchen und den KC bitten, nochmals einen ausführlichen Heil- und Kostenplan zu schreiben unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit. Der KC müsste hier die

richtigen Formulierungen kennen.

Besagt denn Dein Tarif, dass eine KC-Behandlung, die im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlung steht, nicht übernommen wird? Denn nur dann kann sich die PK darauf berufen.

Ansonsten besagt der Tarif ganz klar, dass alle kieferchirurgischen Massnahmen zu 100 % übernommen werden.

Ich habe mich auch mit dem zuständigen Abteilungsleiter der Krankenkasse verbinden lassen, der hat das dann nochmals geprüft und ich bekam die Zusage. Ein Sachbearbeiter kann das manchmal gar nicht zu überblicken (nichts gegen Sachbearbeiter, aber es gibt immer wieder spezielle Fälle).

Ich wünsche Dir viel Erfolg und drücke Dir die Daumen.

Viele Grüsse

CLMueller

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Hallo CLMueller,

na das macht ja nochmal Hoffnung...

Lt. meinem PKV-Tarif ist für "medizinisch notwendige zahnärtzliche Behandlungen" lediglich die kieferorthopädische Behandlung eingeschränkt (Beginn vor 18.Lebensjahr oder unfallbedingt). Ein Ausschluss einer im Zusammenhang stehenden KC-Behandlung ist NICHT aufgeführt. Vielmehr werden spezielle kieferchirurgische Behandlungen gar nicht explizit erwähnt.

Die angestrebte KC-OP fällt für mich als Laien daher unter "medizinisch notwendige ambulante/stationäre Behandlungen", welche lt. Tarif zu 100% erstattungsfähig sind...

...nur das muss die PKV erstmal genauso einordnen !

Aber ich werde Deinem Rat folgen, nochmals den KC aufsuchen und um einen ausführlichen Heil- und Kostenplan bitten...

...und dann wieder bei der PKV einreichen !

Da Du erwähnst, dass Du über den Abteilungsleiter der Krankenkasse gegangen bist:

Hattest Du denn seinerzeit ebenfalls Probleme, Deine KC-Behandlung erstattet zu bekommen ?

Gruss,

pompfe

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Hallo Pompfe,

ja, die DKV hat bei mir auch zunächst die KC-Op abgelehnt. Darauf hin habe ich nochmals die Unterlagen eingereicht und mich mit dem zuständigen Abteilungsleiter in Verbindung gesetzt. Nach wenigen Tagen hatte ich dann doch die Zusage in der Post.

Versuch es einfach nochmal!! Ich drücke Dir die Daumen.

Viele Grüsse

CLMueller

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