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Nicodemus7

Geringe Kostenübernahme durch DEBEKA bei Bimax

Hallo,

ich bin völlig verzweifelt - wer kann mir bei folgendem Problem weiterhelfen?

Ich bin bei der DEBEKA privat krankenversichert. Vor ca. 3 Jahren habe ich eine KFO-Behandlung begonnen. Bei der Diagnose meines KFO wurde auch auf die erforderliche kombinierte Behandlung von KFO und KC mit entsprechender OP hingewiesen.

Vertragsgemäß hat meine private Krankenkasse (DEBEKA) bisher die KFO-Kosten auch völlig unproblematisch bezahlt. Im Dezember 2009 wurde die erforderliche OP (Bimax) durch einen Bad Homburger KC durchgeführt. Die dabei entstandenen Krankenhaus- und Anästhesiekosten hat meine Krankenkasse auch "widerstandslos" übernommen. Doch von der Rechnung des KC über ca. 7.000,00 Euro wollen sie nur ca. 1.500,00 Euro bezahlen. Unter anderem mit Begründungen wie z.B. für die GÖÄ-Ziffer 2692: "Da hier kein Bruch vorliegt, ist die Leistungsbeschreibung für diese Nummer nicht erfüllt und die Erstattung nicht möglich"!

Ich bin zur Zeit ziemlich verzweifelt und fühle mich irgendwie hilflos angesicht dieser Argumentation meiner Krankenkasse - daher meine Frage:

Gibt es jemanden, der auch über die DEBEKA privat versichert ist und bei dem Herr Dr. Dr. K. aus Bad Homburg eine Bimax durchgeführt hat und der ähnliche Probleme hat wie ich? Oder jemanden, bei dem die DEBEKA die gesamten Kosten der Bimax übernommen hat?

Ich wäre für jeden auch noch so kleinen Hinweis dankbar !!!

Sollte hier niemand bei der DEBEKA versichert sein, würden mich auch Erfahrungen mit anderen privaten Krankenversicherungen zumindest als Argumentationshilfe gegenüber meiner KV interessieren.

LG

Nici

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Finde diese Begründung seltsam, da das nur ein kleiner Teil der Kosten ist, die sie ablehnen.

Habe das hier gefunden:

2692 Operative Reposition und Fixation durch Osteosynthese bei Kieferbruch im Mittelgesichtsbereich -gegebenenfalls einschließlich Jochbeinbruch und/ oder Nasenbeinbruch -, je Kieferhälfte #P 1500 #€ 87,43 (= Einfachsatz)

Also müssen sie ja mit einigen Dingen mehr nicht einverstanden sein, denn zwischen 7.000 Euro und 1.500 liegen eine Menge Kröten.

Was war noch Begründung?

Natürlich sollte man denen mal erklären, wie so ein Kiefer versetzt wird ;) So ohne abmachen geht das ja nicht..

bearbeitet von Stracciatella

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1500 € Übernahme insgesamt für eine Bimax sind sicher nicht angemessen. Unabhängige Patientenberatungsstelle können da bestimmt weiterhelfen. Gibts in jedem Bundesland meist direkt bei der Zahnärztekammer. Sicher kann Dir die Klinik als Anhaltspunkt eine Modell/Beispielabrechnung für gesetzlich Versicherte geben.

Leider ist es schwierig auf diesem Gebiet versierte Anwälte zu finden. Doch du kannst ja auch viel selbst erreichen: Bitte deine Kasse um eine detailierte Aufstellung der von ihr übernommen Kosten. Die vergleichst Du dann mit der Rechnung der Klinik. Nicht oder nicht in vollem Umfang übernommene Positionen kannst Du erstmal im Internet schauen / deinen Hauszahnarzt fragen (GOZ-Katalog) um welche es sich handelt.

Danach frag bei der Klinik nach (Beschwerdemanagement, hat eigentlich jede), ob es hier ggf. zu einer Verwechslung bei der Abrechnung gekommen ist. Schau auch im GOZ-Katalog nach ob ggf. andere Positionen zutreffender wären und frag, warum diese nicht abgerechnet wurden.

Dann nochmal an Deine Krankenkasse schreiben - hier möglichst mit Unterstützung der Patientenberatungsstelle - und detailiert nachfragen. Vieleicht gibts ja auch eine Schlichtungsstelle die Du einschalten kannst ?

Müsste die Patientenberatung auch wissen.

LG

Claro

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Hallo Nici,

ich selbst bin auch bei der Debeka versichert und habe momentan ziemlichen Ärger mit denen. Nach 14 Monaten KfO-Behandlung haben sie neue Modelle, Unterlagen etc. vom KfO angefordert und sind nun seit mehreren Wochen am prüfen - was auch immer geprüft wird. Die Rechnung aus dem I. Quartal ist noch unbezahlt und ich werde hingehalten, ohne Auskünfte zu erhalten, was der Hintergrund des Ganzen ist.

Es kommt in letzter Zeit auch immer häufiger vor, dass einzelne Positionen aus der Rechnung nicht übernommen werden mit der Begründung: "erscheint uns medizinisch nicht notwendig", obwohl es sich um Leistungen aus der Gebührenordnung handelt.

Auch in anderen Behandlungsbereichen soll es z.Z. immer häufiger zur Ablehnung von Kosten kommen.

Ich bin seit 23 Jahren bei der Debeka krankenversichert und kenne so etwas eigentlich gar nicht! Momentan bin ich aber ziemlich angenervt und wenn es so weiter geht, werde ich einen Anwalt einschalten (müssen).

Gibt es bei dir schon etwas Neues bgl. der Kostenübernahme? Konntest du etwas erreichen?

Viele Grüße

Tanja

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