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Alex36

KFO-/KC-Behandlung - Kostenübernahme durch PKV - Meine Erfahrungen...

Hallo,

ich wollte an dieser Stelle meine Erfahrungen teilen zur Klärung der Kostenübernahme bei kombinierter KFO-/KC-Behandlung mit meiner PKV;

Diese Klärung hat nicht nur viel Zeit (über 6 Monate !!), sondern auch viel Nerven gekostet - vielleicht helfen meine Erfahrungen ja anderen,

um diesen Prozess abkürzen zu können...

Ausgangslage:

geplant: kombinierte KFO-/KC-Behandlung

vorhanden: Heil- und Kostenplan zur KFO-Behandlung: präoperativ KFO + Kiefer-OP (UKVV) + postoperativ KFO

vorhanden: KC-Arztbrief mit Bestätigung der medizinischen Indikation zur Kombinationsbehandlung

Mein PKV-Tarif:

Kostenerstattung KFO nur bei Behandlungsbeginn vor 18. Lebensjahr oder unfallbedingt (= GKV-Niveau); Bzgl. KC-Behandlung oder kombinierter KFO-/KC-Behandlung ist nichts explizit aufgeführt

Damit konnte das Abenteuer beginnen...

März-2010:

- Heil-und Kostenplan KFO sowie Arztbrief KC bei der PKV eingereicht

- Explizite Bitte zu Kostenübernahmen KFO UND KC Stellung zu nehmen

Meine Erwartung:

KC wird bezahlt, KFO (wg. gewähltem Tarif) leider nicht; Ich hatte trotzdem die Hoffnung, dass KFO - zumindest anteilig - auch übernommen wird

(hatte meine PKV in den letzten 5 Jahren quasi nicht mit Rechnungen belastet)

April-2010:

Standard-Antwort der PKV: "Voraussetzungen für KFO nicht erfüllt ... Kostenübernahme nicht möglich"

Nach telefonischer Rückfrage: "Gilt das auch für KC ?" sogar die schriftl. Bestätigung, dass KC-Kosten auch nicht übernommen werden, da diese mit KFO-Behandlung zusammenhängen...

Sollte das Vorhaben tatsächlich schon gestorben sein ? Die Kosten komplett selbst zu tragen wäre finanziell nicht möglich (KFO + KC inkl. Krankenhaus macht in Summe locker über 10.000,- EUR)

NEIN :evil: So leicht gebe ich mich nicht geschlagen...also wieder zum KC mit der Bitte um einen Kostenvoranschlag für die PKV...

Juni-2010:

Nach längerem Hin und Her dann Zustellung des Kostenvoranschlags vom KC für die geplante UKVV

Überraschend jedoch mit der Klausel einer "Verlangensleistung nach §2 Abs 3 GOZ bzw. §2 Abs 2 GOÄ"

-> lt. google erforderlich bei gewünschten Behandlungen OHNE medizinischer Indikation

Häh :confused: Die medizinische Indikation war bei mir doch gegeben... also Rückfrage bei KC-Praxis - Auskunft: "Das muss so sein, das passt schon..."

Juli-2010:

Kostenvoranschlag des KC bei der PKV eingereicht mit der Bitte um erneute Prüfung zumindest der Kostenübernahme für KC

Antwort der PKV:

Kosten können nicht übernommen werden, da Behandlung als Verlangensleistung ausgewiesen ist; Verlangensleistung erfolgt bei medizinisch nicht notwendigen Behandlungen und dafür kann PKV keine Kosten übernehmen;

August-2010:

Erneute Abstimmung mit KC-Praxis wg. Überarbeitung des Kostenvoranschlags (es wurde das falsche Formular verwendet !)

Dazu erst mehrere Gespräche mit den Praxis-Assistentinnen, dann aber Telefonat mit dem KC persönlich...

Als ich ihm die Sachlage erläutere, ist er deutlich verärgert über die Haltung der PKV ("die wollen nur Kosten sparen", "die verunsichern die Patienten nur mit ihrer Blockadehaltung", "GKV würde alles bezahlen")

KC bietet an, sich direkt an die PKV zu wenden und die medizinische Indikation zur Behandlung nochmal zu bestätigen (und zusätzlich deutlich seine Meinung zur bisherigen Haltung der PKV mitzuteilen);

Parallel reiche ich den aktualisierten Kostenvoranschlag des KC wieder bei der PKV ein; Ich weise nochmal auf den Zusammenhang der KFO-Behandlung mit der KC-Behandlung hin ("muss gesamthaft betrachtet werden", "KC ohne KFO geht nicht...") und gebe den Hinweis einer möglichen Schlechterstellung im Vergleich zur GKV (die ja alles zahlt);

September-2010:

nix passiert - nur Zwischenmitteilung der PKV "Prüfung ist in Bearbeitung, Ergebnis in Kürze"... meine Spannung aufs Ergebnis steigt...

Oktober-2010:

Antwort der PKV - mit überraschendem Ergebnis:

KC-Behandlung ist TARIFLICHE Leistung und wird zu 100% übernommen; Zusätzlich freiwillige, außertarifliche Beteiligung an KFO-Kosten zu etwas mehr als 50%, da der interdisziplinäre Zusammenhang für den Behandlungserfolg wesentlich ist...

AHA !!! Wie sich die Meinungen doch ändern können, erst wollte die PKV nix zahlen und jetzt nach mehrfachem Nachhaken + Schreiben des KC

sieht's schon ganz anders aus :-D

FAZIT:

Die Konstellation mit vielen unterschiedlichen Parteien (KFO, KC, PKV) macht das Vorhaben langwierig; Lässt man sich jedoch nicht von den ersten, unbefriedigenden Antworten der PKV "abwimmeln" und bleibt HARTNÄCKIG, dann kann man durchaus ein befriedigendes Ergebnis erzielen !! Zusätzlich war die Unterstützung durch den KC sehr hilfreich...

...das war zwar ziemlich nervenaufreibend mit viel Tiefen und wenig Höhen, hat sich am Ende jedoch gelohnt !!!

Nach diesem zähen "Vorspiel" kann jetzt die eigentliche Behandlung starten !

Im Dezember werde ich dann zu den Spangenträgern gehören...

Grüsse,

Alex

bearbeitet von Alex36

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Was für ein Eiertanz! Oh je, aber ich kann es auch nur bestätigen, dass man dran bleiben sollte und das hartnäckig. Freu mich für Dich, dass es nun besser aussieht!

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Hallo Pompfe,

das sind tolle Nachrichten. Ich freue mich für Dich :-) Ich befinde mich leider in der gleichen Situation, da meine PKV bisher auch nur die Kosten für KC, nicht jedoch ie

KFO-Behandlung übernehmen wollen. Ich denke, wir sind bei der gleichen PKV versichert.

An Deinem Fall sieht man jedoch, das man nicht locker lassen darf. Ich werde meinen Fall, daher auch nochmal bei der PKV in Erinnerung bringen.

Alles Gute weiterhin für de Behandlun.

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Hallo CLMueller,

ich wünsch' Dir viel Glück !

Aus meiner Sicht war es entscheidend, den interdisziplinären Zusammenhang von KFO- und KC-Behandlung in den Vordergrund zu stellen - schließlich ist die KC-Behandlung nur bei entsprechender Vor- und Nacharbeit des KFO erfolgreich... und die KC-Behandlung wird ja tariflich von der PKV übernommen (damit sollte die PKV ein Interesse haben, dass die KC-Behandlung auch erfolgreich abläuft)!

Zusätzlich schadet es wohl auch nicht, den Vergleich zur GKV (zahlt alles) anzuführen - da kann dann durchaus etwas übertrieben argumentiert werden ("als Privatversicherter schlechter gestellt")...

Grüsse,

pompfe

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Ohje, unglaublich, dass man bei einer eindeutigen Indikation solch einen "Kampf" mit dem Versicherer führen muss... diese Verzögerungstaktik kann einen ja rasend machen!

Nach diesen Schilderungen befürchte ich schon, dass ich mich auch auf einiges gefasst machen kann... habe nämlich vor etwa zehn Jahren eine stationäre Zusatzversicherung bei ebendieser Versicherung abgeschlossen (es gab noch nie einen Leistungsfall) und nächstes Jahr die OP in Bad Homburg. Nun hoffe ich doch sehr, dass die anfallenden zusätzlichen Kosten übernommen und ich keine Probleme bekommen werde.

Bei der Recherche im Netz stößt man leider auch auf zahlreiche Negativberichte bezüglich der Leistungswilligkeit dieser Versicherung.

Nicht, dass dann noch so argumentiert wird, dass sich eine Kieferfehlstellung ja bereits in der Jugend manifestiert und ich beim Abschluss der Versicherung ja bereits 23 Jahre alt war. Fakt ist, dass es zu diesem Zeitpunkt keine Diagnose gab, auch hat mich keiner der aufgesuchten Zahnärzte jemals auf eine OP-Notwendigkeit hingewiesen und bei einem KFO bin ich zuvor auch nie gewesen.

Wie und wann regelt man eigentlich am geschicktesten die Kostenübernahme mit der stationären Zusatzversicherung? Reicht man möglichst frühzeitig einen Kostenvoranschlag vom KC ein? Oder zusätzlich auch das Gutachten?

Es wäre für mich sehr hilfreich, wenn jemand über seine Erfahrungen berichten könnte!

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Hallo,

ich will mal was Positives berichten: Meine PKV und die Beihilfe haben meine Zahnspange und die OP bis jetzt (Chefarztrechnung ist noch unterwegs...) ohne Probleme bezahlt. Ich gehe auch momentan alle 3 Monate zur Zahnreinigung, auch hiermit hab ich keine Probleme. Wobei ich damals (auch so mit 23) eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen habe. Daraus wird viel erstattet. Die PKV hat über einen Gutachter ausgiebig geprüft (das hat ca. ein halbes Jahr gedauert). Grundsätzlich rate ich zu einem offenen Umgang, d.h. Kostenvoranschläge, Gutachten etc. rechtzeitig einreichen. Damit hast auch du mehr Planungssicherheit. Viel Erfolg! :grin:

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Aus meiner Sicht war es entscheidend, den interdisziplinären Zusammenhang von KFO- und KC-Behandlung in den Vordergrund zu stellen

ihr sprecht von privaten vollversicherungen, oder?

oder hat tatsächlich jemand erreicht, eine krankenhauszusatzversicherung zur übernahme der KFO-kosten zu bewegen mit dem argument, dass die (genehmigte) OP ohne KFO nicht möglich ist?

Nicht, dass dann noch so argumentiert wird, dass sich eine Kieferfehlstellung ja bereits in der Jugend manifestiert und ich beim Abschluss der Versicherung ja bereits 23 Jahre alt war. Fakt ist, dass es zu diesem Zeitpunkt keine Diagnose gab, auch hat mich keiner der aufgesuchten Zahnärzte jemals auf eine OP-Notwendigkeit hingewiesen und bei einem KFO bin ich zuvor auch nie gewesen.

dann musst du dir in dem punkt auch keine sorgen machen. die versicherung hätte vorerkrankungen bei vertragsschluss ausschließen müssen.

Wie und wann regelt man eigentlich am geschicktesten die Kostenübernahme mit der stationären Zusatzversicherung? Reicht man möglichst frühzeitig einen Kostenvoranschlag vom KC ein? Oder zusätzlich auch das Gutachten?

Es wäre für mich sehr hilfreich, wenn jemand über seine Erfahrungen berichten könnte!

wichtig ist, dass dir dein KFC was schreibt. bei privaten gibt es nicht zwangsläufig ein gutachten wie bei der gesetzlichen, aber wenn deine unterlagen nicht von der medizinischen notwendigkeit überzeugen werden die auch röntgen, abdrücke, ... anfordern (und sich reichlich zeit dafür nehmen).

in bad homburg geht soweit ich weiß aber ohnehin ein brief an den KFO, den du dafür verwenden kannst.

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