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Alex89

Ärger mit der Beihilfe, wie reagieren?

Hey!

Nachdem ich Ende November meinen Behandlungsplan in vierfacher Ausführung bekam

(1x Beihilfe, 1x DeBeKA, 1x Private Kopie, 1x für KFO) und die sofort an die entsprechenden Parteien

weitergeleitet habe, habe ich zwei sehr unterschiedliche Antworten bekommen.

Vorab: Mein Tarif ist 20% über Private Krankenkasse und 80% über die Beihilfe. Ich habe eine

Progenie, die untere Zahnreihe ist deutlich nach hinten gelehnt und die obere nach vorne. Es soll

mit Bimax, GNE und Zahnspange oben/unten therapiert werden (das Fachlatein zu Diagnose

und Therapie findet sich weiter unten).

Die Antwort der PKK (DeBeKa):

Sehr geehrter ..,

gerne sind wir bereit zu prüfen in welchem Umfang wir Versicherungsleistungen

zahlen können. Hierfür sind wir auf Ihre Unterstützung angewiesen. Lassen sie uns zu dieser Behandlung

folgende Unterlagen zukommen:

- Die Röntgenbilder

- Die dazugehörigen Modelle, soweit vorhanden

- Die Auswertung des Fotos und des Gesichtsschädels.

...

Das klingt nach einer vernünftigen Antwort einer hilfsbereiten Kasse.

Die Beihilfe hingegen:

Sehr geehrter...,

nach Prüfung des vorgelegten Heil- und Kostenplanes teile ich mit, dass die kieferorthopädische Behandlung gem. der Anlage 2 zu §6 Abs. 1 Nr. 1 der Beihilfevorschriften (BhV) des Landes Niedersachsen nicht anerkannt werden kann, da sie das achtzehnte Lebensjahr bei Behandlungsbeginn bereits vollendet haben und da eine schwere Kieferanomalie, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordert, nicht vorliegt.

Der Paragraph auf den sich die Beihilfe bezieht:

2. Kieferorthopädische Leistungen

Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind beihilfefähig, wenn

– die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und

kieferorthopädische Behandlung erfordern,

– ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird.

Nun bin ich zwar älter als 18, jedoch liegt eben diese schwere Kieferanomalie vor, die eine kombiniert KFO und KFC

Behandlung benötigt, wie es meiner Diagnose/Therapie, die so im Behandlungsplan steht, entnommen werden kann.

Meine Diagnose:

OK:

Transversale Kompression des Kiefers, Protrusion und Infraposition der Front, frontaler Engstand mit Kippungen und Rotationen, Palatinalposition von Zahn 22, weitere Rotationen an 16,15,14,24,25.

UK:

Retruision und Infraposition der Front, Lingualkippung der Seitenzähne, frontaler Engstand mit Kippungen und Rotationen, weitere Rotationen an 45,46.

Biss:

Laterognathie mit Mittenverschiebung nach links, mesiale Kieferlagebeziehung mit umgekehrter Frontalzahnrelation 22/32, bukkale Nonokklusion regio 14/44.

Therapie:

OK:

Chirurgisch unterstützte transversale Nachentwickelung des Kiefers
, Retrusion und Extrusion der Front, Beseitigen des frontalen Engstandes, der Kippungen und Rotationen, Einordnung von Zahn 22, Derotation von 16,15,14,24,25

UK:

Protrusion und Extrusion der Front, Aufrichten der Seitenzähne, Beseitigen des frontalen Engstandes, der Kippungen und Rotationen, Derotationen an 45,46

Biss:

Beseitigen der Laterognathie und der Mittenverschiebung,
chirurgische Bisslagekorrektur
, Herstellen einer funktionellen Okklusion und Schneidezahnrelation, Beseitigen der bukkalen Nonokklusion regio 14/44

Ich fühle mich, als hätte meine Beihilfe den Behandlungsplan mutwillig nicht gelesen. Da ich mich in

der Welt der Bürokratie nicht auskenne, weiß ich auch leider nicht wie ich mich dagegen wehren

kann. Ich bitte euch daher um Hilfe; sollte ich mich auf einen langwierigen Schriftverkehr einstellen

von dem andere schon hier erzählt haben?

Ich bin für jede Hilfe dankbar, ich hoffe alles transparent zu halten um anderen mit ähnlichen Problem helfen zu können.

Alles Liebe,

Alex

bearbeitet von Alex89

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Hallo Alex,

ich bin auch über Beihilfe (50 %) und PKV (50 %) versichert. Bei mir gab es bisher mit der Beihilfe im Gegensatz zur Krankenkasse keine Probleme. Sie wollten weder eine Begutachtung noch wurde eine OP verlangt. Das sei die absolute Ausnahme meinte mein KFO. Das hilft dir jetzt aber nicht weiter. Ich würde dort zuerst einmal freundlich anrufen, das hat bei kleineren Unstimmigkeiten bei mir immer weitergeholfen. Es kann nur ein wenig dauern, bis du deinen Sachbearbeiter ans Telefon bekommst. So wie ich das herauslese, kann es sich nur um ein Missverständnis handeln. Falls das nicht klappt, kannst du immer nochmal einen Brief aufsetzen, in welchem du auch freundlichst auf die geplante OP hinweist und deinen 1. Brief (entsprechende Stellen markieren!) anhängst. Das sollte doch zu regeln sein! Viel Erfolg! :-D

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Hallo!

Die Beihilfe lehnt "gerne" zunächst einmal ab.

Steht in dem Brief der Beihilfe eine Frist in der du Widerspruch einlegen musst? Dann musst du das (meist innerhalb von vier Wochen) auch tun - ansonsten verfallen deine Ansprüche.

Ansonsten kannst du eine amtszahnärztliche Untersuchung einfordern, die schauen sich dann deinen Fall an und entscheiden (meist nach Aktenlage) dann.

Schöne Grüße,

Heyfisch

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Hallo Heyfisch!

Ja du hast Recht, das schreiben [LBV Aurich 06.12.2010] gibt eine Widerspruchsfrist von einem Monat nach Bekanntgabe an. Die ist dann jetzt verstrichen, auch wenn ich das schreiben erst später bekommen habe, oder? Welche Ansprüche verfallen denn? Danke schonmal für die schnelle Antworten!

p.S: Dazu sei zu erwähnen, dass ich über meinen Vater beihilfepflichtig bin. Kenntnisse von diesem schreiben hatte ich erst ab 18. Dezember - überhaupt kam es erst gegen 15. an - macht das einen Unterschied für die Widerspruchsfrist?

p.p.S: Nun mache ich mir wirklich Sorgen, es handelt sich ja bis jetzt um einen Behandlungsplan - verfallen meiner Ansprüche klingt mir fast so als würde mich in Zukunft in Sachen Kieferorthopädischen Leistung die Beihilfe im Stich lassen. Das habe ich doch hoffentlich falsch verstanden?

bearbeitet von Alex89

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Alex, nimm am Montag den Telefonhörer in die Hand und ruf da an. Da hier höchstwahrscheinlich ein Missverständnis vorliegt und das Schreiben der Beihilfe nur ein ablehnender Bescheid ist, können auch keine Ansprüche verfallen. Die Frist gilt normalerweise nach Eingang, aber das ist nicht immer leicht nachzuweisen. Rede mit den Leuten, es sind ja keine Unmenschen, aber tu es sobald wie möglich!

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p.p.S: Nun mache ich mir wirklich Sorgen, es handelt sich ja bis jetzt um einen Behandlungsplan - verfallen meiner Ansprüche klingt mir fast so als würde mich in Zukunft in Sachen Kieferorthopädischen Leistung die Beihilfe im Stich lassen. Das habe ich doch hoffentlich falsch verstanden?

ich hab keine ahnung von beihilfe, aber bei amtlichen bescheiden gilt generell eine 1-monats-frist für einen widerspruch. damit kannst du keinen widerspruch mehr gegen diesen bescheid einlegen, es verfallen aber keine zukünftigen ansprüche.

Ich fühle mich, als hätte meine Beihilfe den Behandlungsplan mutwillig nicht gelesen.

wieder, keine ahnung von beihilfe, aber gelten dort nicht auch die kieferorthopädischen indikationsgruppen (KIG)?

dann kann die ablehnung durchaus "korrekt" sein und du hast das gleiche problem wie viele gesetzlich versicherte. mit KIG 2 liegt laut gesetz keine schwere kieferanomalie vor - auch wenn das aus medizinischer sicht blödsinn ist. darüber kannst du beim KFO genaueres erfahren.

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Hallo Alex89,

je nach Bundesland unterscheiden sich die Beihilfevorschriften. In NRW z.B. muss man den HKP nicht vor der Behandlung einreichen, in anderen Bundesländern wird der vor Behandlungsbeginn eingefordert und die Behandlung wird dann genehmigt oder abgelehnt. Ähnlich ist es mit den KIG-Gruppen: Es gibt Bundesländer, die danach vorgehen - andere wiederum nicht. Müsstest du also bei deiner Beihilfestelle nachfragen oder die Verordnung lesen.

An deiner Stelle würde ich gegen den Bescheid zunächst formlos Widerspruch einlegen. Kann dir eine Vorlage mailen - und auch eine amtszahnärztliche Untersuchung einfordern.

Liebe Grüße,

Heyfisch

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Nach dem heutigen Telefonat mit der Sachbearbeiterin meines Vaters hieß es, die Widerspruchsfrist sei verstrichen und

es gäbe nun nichts mehr, was ich tun könnte. Das Unglück ist, dass ich über meinen Vater Beihilfeversichert bin und ich

selbst keine Vollmacht habe, in seinem Namen also keinen Widerspruch einlegen durfte (die Ablehnung der Beihilfe ist

vom 6.12.2010)

Kann noch etwas getan werden oder ist nun keine Kostendeckung von der Beihilfe mehr zu erwarten? Ich bin frustriert.

Die Stellungnahme meines KFC und KFO ist jeweils, dass mir einer kombinierte Behandlung zusteht.

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Hast du beim Telefonat auch das evtl. vorliegende Missverständnis angesprochen oder hat die Sachbearbeiterin gleich nur auf die verstrichene Widerspruchsfrist hingewiesen?

Könnte man den Antrag bzw. den Behandlungsplan nicht noch einmal mit deutlich gekennzeichnetem Verweis auf die OP einreichen? Dann müssten sie nochmal durch ein Schreiben reagieren...

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a) stand die frist im brief? die frist gilt nur wenn du im gleichen schreiben darüber belehrt wurdest.

in briefen der gesetzlichen kasse steht oft keine belehrung und damit gibt es auch keine monatsfrist.

B) du hast damit nur diesen bescheid akzeptiert.

das hindert dich nicht daran, in zukunft weitere anträge zu stellen. ob der exakt gleiche behandlungsplan nochmal bearbeitet werden würde weiß ich nicht, vielleicht heißt es dann "haben wir schon".

aber mindestens ein neuer behandlungsvorschlag mit neuen unterlagen müsste eigentlich. deine zähne könnten sich ja verschoben haben, das passiert oft genug durch weisheitszähne u.ä.

dann gibt es bei ablehnung wieder eine monatsfrist.

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Hey,

@ Lothlorine, die Sachbearbeiterin schien nicht sehr kooperationswillig, die entsprechenden Unterlagen hat sie sich nicht einmal mehr angesehen und bestand nur darauf, dass wir hätten Widerspruch einlegen müssen.

Wie relative und lothlorine schon gesagt haben, kann nun ein Behandlungsplan mit aktuellem Datum eingereicht werden und bei erneuter Absage gibt es eine erneute Widerspruchsfrist. Das hatte ich so nicht gewusst, deswegen bin ich einerseits erleichtert, dass das Unterfangen nicht hier beendet ist, andererseits verzögert es sich nun leider noch weiter.

lg,

Alex

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Na dann viel Erfolg dieses Mal! Und nicht vergessen: Die wichtigen Stellen gut markieren! :mrgreen: Du kannst mir auch die Daumen drücken, bei mir macht die PKV Probleme in Hinsicht auf die OP-Rechnung, das Ganze läuft noch. Ich berichte, wenn es etwas Neues gibt in einem anderen Thread. LG

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Hmm, leider lese ich dieses Thema erst ein Jahr später über einen Suchmaschinenlink.

Wieso hat dem armen Kerl eigentlich niemand geraten, schleunigst Widerspruch einzulegen?

Immerhin kam der Bescheid erst am 15.12.2010 an:

Dazu sei zu erwähnen, dass ich über meinen Vater beihilfepflichtig bin. Kenntnisse von diesem schreiben hatte ich erst ab 18. Dezember - überhaupt kam es erst gegen 15. an - macht das einen Unterschied für die Widerspruchsfrist?

und die erste Nachricht im Forum ist vom 07.01.2011. Da war die Widerspruchsfrist noch lange nicht abgelaufen...

Das ist sehr schade, denn die Fragestellungen des Threaderstellers gingen mehrfach in diese Richtung. Zumindest der Standard-Hinweis darauf, schleunigst einen Rechtsanwalt (möglichst Fachanwalt für Verwaltungs- und Medizinrecht) zu konsultieren, hätte evtl. weitergeholfen.

Nun ja, so ist das Leben...

Aus dem Umstand, dass die Beihilfestelle nach dem Sachverhalt am 10.01.2011 behauptet haben soll, dass die Frist schon abgelaufen ist, wird man auch unter Vertrauensschutzgesichtspunkten wohl nichts mehr machen können:

Nach dem heutigen Telefonat mit der Sachbearbeiterin meines Vaters hieß es, die Widerspruchsfrist sei verstrichen und

es gäbe nun nichts mehr, was ich tun könnte.

Solche Auskünfte:

ich hab keine ahnung von beihilfe, aber bei amtlichen bescheiden gilt generell eine 1-monats-frist für einen widerspruch. damit kannst du keinen widerspruch mehr gegen diesen bescheid einlegen, es verfallen aber keine zukünftigen ansprüche.

sollten jedenfalls Rechtsanwälten oder sonst Rechtskundigen vorbehalten bleiben. So sind sie sehr gefährlich, wie das Beispiel zeigt.

Nichts für ungut!

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Kennst du dich in dem Bereich wohl aus? Was wäre denn gewesen wenn er einfach nochmal einen Beihilfe-Antrag stellt? Wird dieser dann direkt abgelehnt, da der vorherige Antrag zum selben Sachverhalt schon abgelehnt wurde?

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Also wenn bei mir etwas nicht übernommen wird, wende ich mich zunächst immer mit dem Schreiben persönlich an meinen behandlenden Arzt. Er kann es medizinisch viel besser begründen. Entweder er schreibt dann nochmal etwas, was ich dann einreiche.Oder er ruft direkt dort an. Hat bisher meistens geklappt.

Viele Grüße,

Nadine

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