Lothlorine

Welcher Privatversicherte blieb noch auf den Kosten sitzen?

59 Beiträge in diesem Thema

Liebe Forumsgemeinde,

nicht nur kiefertechnisch macht sich Frust bei mir breit, nein, nun bleib ich wohl auch noch auf 2500,- Euro für meine Bimax sitzen.

Ich hatte vor geraumer Zeit schon berichtet, dass meine PKV Probleme bei der Erstattung macht. Der von ihnen beauftragte Fachberater hat eine auch für einen Laien, der sich stundenlang in die Materie eingearbeitet hat, völlig unverständliche Stellungnahme verfasst. Auf der beharren sie bis heute, trotz Vorlage von gleich gelagerten Fällen, in denen ein OLG für den Patienten entschieden hat. Es geht vor allem um die völlig veraltete GOÄ und GOZ aus den 80ern, die eine solche komplexe OP wie eine Bimax noch nicht kennt. Ich mach ein Beispiel: Die PKV zahlt die Spaltung meiner Kiefer, aber nicht die Osteosynthese, da ja keine Fraktur vorlag (die alte Gebührenordnung kennt keine künstlichen Frakturen). Nun geht es schon seit Monaten zwischen PKV und meinem KFC hin und her, natürlich immer über mich. Ein längeres Telefonat mit der Sachbearbeiterin hat ergeben, dass sie es nach meiner Schilderung auch für unsinnig hält und sich weiter drum kümmern würde. Ergebnis: Ihr Chef rief mich an und meinte ich wäre ja prima versichert und sie würden mich nicht im Regen stehen lassen, ich könne die Ansprüche meines KFC an sie abtreten und sie würden das über ihre Rechtsabteilung regeln. Das hört sich erstmal gut an, aber: Erstens will ich mit offenen Karten spielen, schließlich werde und will ich bei dem KFC weiter behandelt werden. Zweitens kennt er sich damit natürlich aus und ich habe genau diesen Fall mit der Honorarvereinbarung vor der OP unterschrieben. Diese Klausel hab ich mir gerade nochmal durchgelesen, auch das Abtreten ist selbstverständlich ausgeschlossen. D.h. alle kennen dieses Spiel, nur ich als Patient fühle mich als Spielball, der auch noch völlig unbedarft in das Spiel eingestiegen ist... Schließlich ging es mir um meine Behandlung, die ja auch von den gesetzlichen Kassen und z.B. von meiner Beihilfe problemlos bezahlt wird. So wie es aussieht bleibe ich jetzt auf 2500,- Euro sitzen. Das kann doch nicht bei jedem Privatversicherten mit einer Bimax der Fall sein, oder?????

Ich würde mich freuen, wenn ihr mir weiterhelfen könnt. Mir ist schon Angst und Bange, was mit der ME noch auf mich zukommt. MRT und Lavage, sowie Implantat und Zahnfleischtransplantation stehen jetzt auch noch im Raum.

Ich will nicht mehr...

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Hab das gleiche Problem (wegen der alten GOÄ wurde einiges nicht gezahlt), hast pm.

bearbeitet von Annawake

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@Lothlorine

Das tut mir sehr Leid für Dich! Ich hoffe, dass sich das Ganze zu Deinen Gunsten aufklärt. Ich drücke Dir fest die Daumen!

@Annawake

Hast Du eine private Vollversicherung oder bist Du zusatzversichert?

Das würde mich interessieren, weil ich eine private Zusatzversicherung für stationären Aufenthalt habe und mir ebenfalls Sorgen mache, ob diese auch wirklich die zusätzlich anfallenden Kosten übernimmt.

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Bei mir ist es eine private Zusatzversicherung, die lt. bhandelndem Arzt immer wieder mal Probleme macht. Mehr dazu gerne per pm.

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Ich musste für meine erste Modell-OP auch eine Abtretungserklärung an die Versicherung (gesetzliche) unterzeichnen. Das ist rechtlich notwendig, damit sie es übernehmen können. Daher sehe ich auch kein Problem mit einer Abtretungserklärung.

Dass ein KH womöglich einen Paragraph in der Vereinbarung hat, der dies untersagt, wird vermutlich schlicht den Grund haben, dass sie sich mit keiner Versicherung (und Gericht) zu ihrem Honorar streiten wollen. Falls Du einen Rechtsschutz hast, frag, ob diese Klausel überhaupt statthaft ist und wenn nicht, unterschreib eine Abtretungserklärung und die Versicherung soll sich darum kümmern.

Oder möchtest Du 2500€ zahlen, um weiter Deinen Frieden mit Prof. W. zu haben?

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Hallo Lothlorine,

ich bin auch privat versichert mit Beihilfeanspruch und habe ähnliche Probleme. Allerdings schon während der normalen KfO-Behandlung, da streicht die Kasse auch regelmäßig aus den Rechnungen und die Beihilfe übernimmt es.

Die OP steht noch an, ich befürchte, dass es auch da nicht besser sein wird! :-( Also, falls du einen hilfreichen Tip hast ... gerne ;-).

Viele Grüße

Tanja

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Hallo Tanja,

bis jetzt leider noch nicht. Aber ich werde kämpfen und weiter berichten.

Der Oberarzt vom MH hat angedeutet, dass wohl eine neue Gebührenordnung in Arbeit ist, da werden solche OPs berücksichtigt. Wahrscheinlich wehren die momentan noch ab, was geht. Wann wirst du operiert? Vielleicht hast du Glück und bis dahin ist es ausgestanden.

Über weitere Meldungen würde ich mich freuen! Vor allem wäre es mal interessant zu wissen, wer vorher einen Kostenvoranschlag verlangt hat und wie die Reaktion der PKV darauf war. Bei mir war das nicht möglich, weil ich erst einen Tag vorher sicher wusste, was gemacht wird. Wer unterschreibt denn dann auf dem Behandlungsstuhl nach monatelanger Einstellung der Zähne und Ausstehen von Ängsten nicht mehr?

Liebe Grüße

bearbeitet von Lothlorine

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Hallo,

oh Mann das ist bitter......

Ich habe eine Zusatzversicherung die Kieferorthopädie, Zähne und KH, Chefarztbehandlung etc. beinhaltet.

Ich habe vorher einen Kostenvoranschlag eingereicht und da hieß es, das sie mir erst nach der OP mitteilen können wieviel davon übernommen wird, denn alles was drin stand, stand unter "voraussichtl. Ausführung"

Jetzt kam die Rechnung und ich bin gespannt was sie übernehmen können, denn sonst bleib ich in etwa auf dem gleichen Betrag wie du sitzen....

Aber ich werde da kämpfen.....

Bisher hatte ich zum Glück noch keine Probleme mit der PZV - und ich habe sie schon sehr oft gebraucht.....

Wenn du was weißt - meld dich mal - wir können dann sicherlich voneinander profitieren

LG und viel Kraft für diese wirklich nervenaufreibenden Dinge

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Hallo ihr Lieben, hier kommt das neueste Kapitel aus dem Kiefermärchenbuch:

Ich habe wieder einmal fast eine Dreiviertelstunde mit der wirklich netten Sachbearbeiterin meiner PKV telefoniert. Hier das Fazit: Ich bekomme morgen mit der Post ein neues Schreiben mit der Bitte um Weiterleitung an meinen KFC und dessen Stellungnahme . Der Fachberater der Versicherung lehnt es ab mit dem Operateur zu telefonieren, da solche Gespräche aus seinen Erfahrungen unsachlich enden würden. Meine Versicherung "versichert" mir auf meiner Seite zu stehen und alles Mögliche für mich zu tun. So langsam verstehe ich - nach intensivem Nachfragen - die Argumentation meiner Versicherung: Mit der Gebührenordnungsziffer für die Spaltung der Kiefer wäre die Befestigung durch die Platten als logische Folge dieser Aktion schon abgegolten. Dies wäre in der GOÄ so festgehalten. Deshalb hat der Fachberater auch hinsichtlich der Abrechnung der Osteosynthese mit dem Fehlen einer Fraktur argumentiert. Diese Gebührenordnungsziffer dürfte nämlich nur dann genommen werden, wenn ich mir z.B. durch einen Unfall den Kiefer gebrochen habe. Mir wurde das an einem Beispiel dargestellt: Eine Autowerkstatt könne mir auch nicht zweimal was auf die Rechnung setzen, was sie nur einmal abrechnen darf. Auf die Nachfrage, ob denn dann meine ME auch eine logische Folge wäre und ich am Ende auch diese Kosten tragen müsse und somit meine Urlaubspläne dieses Jahr gleich streichen könne, wollte man nicht eingehen. Das müsse dann geprüft werden. Umso schlimmer find ich es, dass die Versicherung auch bei dir, Spangenlissy, erstmal ausweicht.

Nun gehen mal wieder Briefe hin und her und ich hoffe auf weitere Meldungen von euch bzw. auf das vorgelegte Gerichtsurteil, was angeblich ja individuell zu sehen wäre und für meinen Fall keine Relevanz hätte. Das lass ich mir jetzt mal zuschicken, um mir selbst ein Bild zu machen.

Letztendlich werd ich mir überlegen müssen doch einen Anwalt hinzuziehen. Habe nur Angst, dass am Ende mehr Kosten auf mich zukommen, als der eigentliche Streitwert. Und meine Nerven sind auch kostbar...

Nun bin ich schlauer: Es geht hauptsächlich um die Gebührenziffern 2640 und 2642, die die operative Verlagerung des OK und UK wiedergeben. Meine PKV ist der Meinung, dass dadurch die Osteotomie, sowie die Osteosynthese abgegolten werden. Es dreht sich alles um zwei Schlüsselworte: Haupt- und Durchgangsleistung! Z.B. ist deren Ansicht nach die Nervenverlagerung nicht gesondert berechnungsfähig, weil die durch die oben genannten Ziffern als Hauptleistung abgedeckt sei. Uns so läppert sich natürlich einiges zusammen. Sie berufen sich wahrscheinlich auf § 4.2a der GOÄ, in der es heißt "Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet.

Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte."

Wer sich noch wie ich durch den Gebührendschungel schlagen will, der kann sich hier informieren:

http://www.aerztekammer-bw.de/20/goae/volltext.pdf

Nun kapier ich zwar, worum es sich dreht und hab jetzt Verständnis für beide Seiten, die einen wollen sparen und sagen es ist damit abgedeckt, der andere erbringt eine höchstkomplizierte Leistung und will auch differenziert bezahlt werden, aber ICH steh immer noch im Regen... HIIILFE!

bearbeitet von Lothlorine

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Warscheinlich geht es bei dem Streit um die Punkte 2690 bis 92 der GOÄ.

Da steht aber ausdrücklich (z.B. bei 2690) "Operative Reposition und Fixation durch Osteosynthese bei Unterkieferbruch, je Kieferhälfte"

Das gehört irgendwie nicht zu einer Dysgnathie-OP. :???:

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Genau, du hast es auch erfasst! Die Versicherung sagt, die dürfe man nur nehmen, wenn wirklich eine Fraktur vorliegt, also z.B. durch einen Unfall. Der KFC sieht das anders und sagt, man unterscheide heute nicht mehr zwischen künstlicher und natürlicher Fraktur und möchte auch darüber abrechnen.

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Genau, du hast es auch erfasst! Die Versicherung sagt, die dürfe man nur nehmen, wenn wirklich eine Fraktur vorliegt, also z.B. durch einen Unfall. Der KFC sieht das anders und sagt, man unterscheide heute nicht mehr zwischen künstlicher und natürlicher Fraktur und möchte auch darüber abrechnen.

Da kann ich die Versicherung verstehen. Zwischen einem kontrolliert-herbeigeführten Kiefer"bruch" und einem Unfallbruch, besteht da schon ein Unterschied, was den Aufwand angeht. KEIN Unfallopfer kommt da wohl mit einer exakten sagittalen Spaltung im Krankenhaus an. :mrgreen:

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Sie berufen sich wahrscheinlich auf § 4.2a der GOÄ, in der es heißt "Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet.

Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte."

sog. zielleistungsprinzip, google mal. (und sei danach genauso schlau wie vorher)

ich weiß nicht, wie es bei DIESEN positionen ist, aber ich weiß dass es zum zielleistungsprinzip gerichtsurteile gibt, die manche versicherungen bei jedem patienten wieder aufs neue ignorieren. nur dass es sich plausibel anhört heisst nicht dass die versicherung recht hat.

viel erfolg

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Hallo,

jetzt hab ich doch gleich mal meine Rechnung vorgekramt....

Ist bei dir zusätzlich zur Ziffer 2642 (UK) auch noch die Osteosynthese berechnet worden? Die hat er bei mir nämlich nicht mit drauf geschrieben - ich hab dann noch folgende Ziffern drauf:

  • Ä493
  • Ä2584
  • Ä2074
  • Ä2697
  • Ä2695
  • Z701
  • Ä2688
  • Z404
  • Z403

Und was ich grad noch festgestellt hab, bei dem Kostenvoranschlag war der Faktor 2,3 und auf der Rechnung z. Teil 3,5 wegen Gefahr des Kieferbruchs und erschwerter Zugang zur Mundhöhle wg eingeschränkter Öffnung

Ich bin ja echt mal gespannt was meine dazu sagen.....

Ich kann gut verstehen wie du dich da fühlst....es ist echt doof wenn man dazwischen steht und so gar nichts tun kann....und wenns dumm läuft, dann hat man die ganzen Kosten an der Backe....

Drück dir fest die Daumen....

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Oh mein Gott, das klingt leider alles sehr kompliziert...

Ich wünsche Euch (und mir ;)), dass die Kosten letztendlich doch vollständig übernommen werden!

Es wäre vielleicht sehr hilfreich, wenn sich einmal jemand zu Wort melden könnte, bei dem die Abrechnung und Kostenübernahme (weitestgehend) reibungslos funktioniert hat!

Oder war das etwa bei keinem hier der Fall?

bearbeitet von lapassante

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Huhu,

also ich hab einen ersten Teilerfolg zu vermelden...

Bei mir wurde die Modell-OP - sowie das 3D-Röntgen übernommen - halt die 75% lt. Tarif - wenigstens was.....

Jetzt warte ich noch auf die Übernahme der großen Rechnung von über 2400 € - das ist die eigentliche OP....

Und wenn ich eine medizinische Notwendigkeit für mein Kinn vorlegen könnte, dann würden sie evtl. sogar da was dazu schießen....hat das jemand schon durch gekriegt?

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sog. zielleistungsprinzip, google mal. (und sei danach genauso schlau wie vorher)

ich weiß nicht, wie es bei DIESEN positionen ist, aber ich weiß dass es zum zielleistungsprinzip gerichtsurteile gibt, die manche versicherungen bei jedem patienten wieder aufs neue ignorieren. nur dass es sich plausibel anhört heisst nicht dass die versicherung recht hat.

viel erfolg

Gibt es Juristen hier im Forum? Wann gilt ein erfolgtes Urteil auch als Präzedenzfall? Ich glaube zu wissen, dass nur Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts sogenannte Grundsatzentscheidungen sind. Wie kann ich dennoch ein bereits gefälltes Urteil für meine Zwecke verwenden? Das mir vorliegende trifft genau dieses Zielleistungsprinzip und meine PKV bzw. deren Fachberater sieht darin keine Relevanz für meinen Fall. Beim vorgelegten Gutachten und dem erfolgten Urteil würde es sich um einen völlig anders gelagerten Fall und eine andere Fragestellung handeln. Das sehe ich nach intensivem Studium der GOÄ und der seitenlangen Ausführungen des Urteils anders (gleiche OP, gleiche Ziffernproblematik). Der Gutachter und das Gericht sind eindeutig der Meinung, dass auch nach Rechtsprechung des BGH die Berechnung von Teilleistungen möglich ist, wenn das OP-Verfahren bei Inkrafttreten der GOÄ in den 80ern noch nicht bekannt war.

Meine PKV ist nach wie vor daran interessiert, dass ich meine Ansprüche abtrete, es wäre trotz Klausel des KFC, rechtens. Ich frage mich, warum die so dahinter sind. Ich werde weiterhin auf beiden Seiten mit offenen Karten spielen und suche nun das Gespräch mit dem KFC und nochmals mit der PKV bzw. werde denen ein Schreiben mit Auszügen aus dem Gutachten/Urteil einreichen. Über Tipps von euch würde ich mich freuen.

Konkrete Fragen bitte ich per PN zu stellen, es muss nicht alles hier öffentlich gemacht werden. Grundsatzfragen sind sicher für alle von Interesse. Danke!

@Spangenlissy: Du hast eine PN.

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Meine PKV ist nach wie vor daran interessiert, dass ich meine Ansprüche abtrete, es wäre trotz Klausel des KFC, rechtens.

Rechtsbeugung und Rechtsbrüche sind bei den Versicherungen zum Volkssport geworden. Warum auch nicht, es wehrt ihnen keiner. Einer von 1000 Patienten beschreitet den Klageweg, also haben sie 999 mal gewonnen.

Ist ja gut, dass du dich über Urteile informierst, nur wird da nichts bei rauskommen, weil es bei der Versicherung keinen interessiert.

Die Abtretung von Ansprüchen führt dazu, dass der Arzt damit erpresst wird. Da kommt dann ein Schreiben nach dem Motto "Nimm die paar Euro die wir dir zahlen, oder klage ein paar Jahre bis du mürbe oder pleite bist".

Daher werden die Abtretungsverbote zwischen Arzt und Patient künftig die Regel sein.

Natürlich gibt es zwei Seiten. Als private Versicherung muß man schauen, dass die Kosten nicht noch stärker steigen, als sie es sowieso tun. Als privat Versicherter zahlt man schon extrem hohe Beiträge, wird mehr geleistet geht die Spirale immer weiter und immer schneller.

Dass Leistungen in der GOÄ und GOZ nicht exakt beschrieben sind ist ein völliges Versagen der Politik. Was soll auch dabei herauskommen, wenn Politiker mit Lobbyisten zusammen Gebührenordnungen entwickeln ?

Leidtragende sind die einzigen Beiden die die Sache wirklich angeht. Patienten und ihre Behandler.

Mein Rat zu der Geschichte: Such dir einen Anwalt mit Fachrichtung Medizinrecht und klink dich da aus. Wenn du ne Adresse brauchst, sag Bescheid.

Gruß Steve

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