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smurf

Erfahrung mit Kostenübernahme PKV

Hallo,

ich will hier mal meine Erfahrungen mit der Kostenübernahme einer kieferorthopädischen/kieferchirurgischen Kombinationsbehandlung durch eine PKV bzw. Beihilfe niederschreiben, bisher gibs leider immer noch keine Zusage (aber ich bleib optimistisch ;):

Zuerst hab ich den Heil- und Kostenplan vor ca. 5 Wochen bei der Beihilfe und Krankenkasse eingereicht, von der Beihilfe hab ich bisher noch nichts weiter gehört. Dafür war die Krankenkasse um so schneller, die wollte noch zusätzliche Unterlagen wie Röntgenbilder, usw. haben, also alles hingeschickt. Dann kam die Absage, da ich über 18 bin und dort keine kieferorthopädische Behandlung mehr übernommen wird. Wenn aber die Beihilfe zustimmen sollte, soll ich mich nochmal melden da dann evtl. eine freiwillige Leistung der Krankenkasse denkbar wäre. Dabei steht in den Versicherungsbedingungen der Krankenkasse drin, dass auch bei Volljährigkeit noch Leistungen wie Zahnersatz, Kieferorthopädie, usw. zu 90% übernommen werden (unter 18 wären es 100% für Kieferorthopädie), warum die dann was von freiwilliger Leistung schreiben hab ich bisher nicht verstanden :huh: ich hab dann erstmal Widerspruch eingelegt und noch darauf hingewiesen, dass es sich um eine kieferorthopädische/kieferchirurgische Kombinationsbehandlung handelt, aber lt. Krankenkasse macht das für sie wohl keinen Unterschied (also sozusagen wieder abgelehnt). Jetzt werde ich nochmal nachfragen warum die mir was von freiwilliger Leistung schreiben wenn im Tarif was von 90% Kostenübernahme steht. Nächste Woche fängt jetzt erstmal meine Behandlung an, da sich mein KFO doch sicher ist, dass die Beihilfe das übernehmen wird. Im Notfall würde ich den Anteil der Krankenkasse dann selber übernehmen, aber geplant war das eig. anders :angry: (und meiner Meinung nach ist die Ablehnung der Krankenkasse immer noch falsch, aber man wird sehen)

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Hi,

ich habe auch schon so meine Erfahrungen mit der PKV gemacht (mein Beitrag hier) ...

...aus meiner Sicht: Dranbleiben, die PKV versucht immer erst mal abzuwimmeln, um Kosten zu sparen !

Bei mir hat die Kostenklärung rund 6 Monate gedauert:

Gestartet mit "PKV zahlt nix" (weder KFO noch KC) bis zum Ende "KFO freiwillig zu 50% und KC tariflich zu 100%"

Was bei mir hilfreich war: Hervorheben der kombinierten Behandlung KFO/KC, um auch den KFO-Teil abgedeckt zu bekommen.

Wenn ich Dich richtig verstanden habe, wirst Du die Behandlung bereits beginnen ohne finale Klärung wie die Kostenübernahme aussehen wird - das wäre mir zu riskant gewesen - im Extremfall bleibst Du auf allen Kosten sitzen, das ist dann schon ne beachtliche Summe...

Ich wünsche Dir viel Glück und Durchhaltevermögen !

Grüsse,

Alex

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Ja, die Kostenfrage ist noch nicht geklärt. Von den KIG-Kriterien her ist die Sache aber klar und daher müsste die Beihilfe zahlen. Den Krankenkassenteil würde ich im Notfall selbst übernehmen wenn es sein muss (Beihilfe würde den Großteil zahlen). Aber mir ist schon klar, dass das ein gewisses Kostenrisiko für mich aktuell ist.

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Hi,

wenn dein KFC und KFO der Meinung sind, du benötigst aufgrund einer starken Kieferfehlstellung eine Spange und anschließend eine OP, dann übernehmen PKV und Beihilfe eigetnlich ohne Probleme. Ich hatte jedenfalls keine Probleme bekommen und bekomme so gut wie alles bezahlt. Laß dir am Besten nochmal eine Stellungnahme von deinem KFC geben, dass eine OP notwendig ist und reiche diese nochmal ein. Die PKV prüft deinen Fall zwar selber nochmal durch ihre Gutachter aber die KK anschreiben und an der Sache dran bleiben bringt meistens den gewünschten Erfolg.

Drück dir die Daumen,

viele Grüße

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So, die Beihilfe hat sich gemeldet und übernimmt ihren Anteil komplett :) wollten keine Röntgenbilder o.ä. zusätzlich haben, der Heil- und Kostenplan hat ausgereicht.

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Hallo,

ich schließe mich meiner Vorrednerin an und finde es sehr mutig, dass du deinen KK-Anteil selbst bezahlen möchtest.

Ich stand vor der selben Frage und habe mich entschlossen erst einmal weiter zu kämpfen ohne die Behandlung zu

beginnen.

Ohne das ich hier Panik schieben möchte, aber stell dir bitte folgendes Szenario vor:

OP läuft nicht wie geplant und nach der OP wachst du auf der Intensivstation auf und musst warum auch immer

erst mal 10 Tage auf Intensiv bleiben... hast du eine Vorstellung was das kostet?

Ein Nerv ist länger beleidigt/verletzt als geplant, jedwede Folgekosten die aus dem Eingriff stammen

werden nicht übernommen!! Und mit einem Widerspruch wirst du bei der KK nicht weit kommen, wir befinden uns

nicht im "öffentlichen Recht" wo du Rechtsmittel wie "Widerspruch" oder "Einspruch" hast, sondern

im "Zivilrecht" wo dein nächster Schritt, wenn die KK sich weiterhin weigert die Kosten zu übernehmen, die

Feststellungsklage wäre. Ich hoffe du hast eine gute Rechtschutzversicherung.

Persönlich kann ich dir nur raten, dir die "medizinische Notwendigkeit" von KFO und KC bestätigen zu lassen und

an die KK mit folgenden 3 Urteilen ranzutreten.

Auszug aus dem 1. Urteil

Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGHZ 99, 228, 233; 133, 208, 212 f.; BGH, Urteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/ 77 - VersR 1979, 222 unter III; Schoenfeldt/ Kalis, aaO § 1 MB/ KK Rdn. 42; Prölss, VVG 26. Aufl. § 1 MB/ KK 94 Rdn. 25 ff.; jeweils m. w. N.).

Auszug aus dem 2. Urteil

Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, aaO jeweils m. w. N.)

Auszug aus dem 3. Urteil

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern.“ (Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01))

Ich drücke dir ganz fest die Daumen!

Liebe Grüße

Luckyjulchen

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Hallo Luckyjulchen,

mir ging es ja erstmal "nur" um die Übernahme der Kosten für die kieferorthopädische Behandlung. Bei der kieferchirurgischen Behandlung hab ich ja bisher nichts weiter was ich der Krankenkasse/Beihilfe geben könnte (also Kostenvoranschlag o.ä.). Kosten, die bei einen stationären Krankenhausaufenthalt entstehen, werden ja soweit ich weiß immer übernommen. Was noch offen wäre, wären dann Kosten im Rahmen der OP-Vorbereitung bzw. Kosten, die der behandelnde Arzt extra via Rechnung abrechnet (z.B. bei spezieller OP-Methode).

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Hallo Smurf,

frag mal die Spezialisten, aber ist eine KFO-Behandlung die auf eine künftige OP gerichtet ist nicht eine andere Behandlung, als die der keine OP folgt?

Bisschen komisch, aber ich hoffe du verstehst meinen Ansatz. Der KFO wird einen ganz anderen Therapieansatz haben, je nach "Ziel".

Welche Behandlung hast du denn mit deinem KFO vereinbart? Mit OP im Anschluss oder ohne?

Liebe Grüße

Luckjulchen

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Klar, bei mir ist schon eine Kombination aus kieferchirurgischer und kieferorthopädischer Behandlung geplant (steht ja auch so im Startpost ;).

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So, vorhin gabs gute Nachrichten von der PKV: Nachdem ich denen geschrieben hab, dass die Beihilfe ihren Anteil übernimmt, übernimmt jetzt auch die PKV ihren Anteil :). Es wurde zwar nochmal betont, dass über 18 bei Kieferorthopädie eig. nix übernommen wird, aber da die Beihilfe zahlt, zahlt auch die PKV 90% ihres Anteils. Auf 10% des PKV-Anteils bleib ich sitzen, da die Versicherungsbedingungen das so vorsehen wenn man über 18 ist. Aber das ist wirklich nur ein kleiner Betrag bei mir, von daher ist das zu verkraften.

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